Monitorowanie w Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Intensywny nadzór w stanach zagrożenia życia – udział pielęgniarki.

Monitorowanie

Rozpoznawanie i ocena zjawisk fizjologicznych i patologicznych towarzyszących zabiegom operacyjnym,procesom chorobowym i zabiegom terapeutycznym

Cel monitorowania

Identyfikacja w sposób ciągły lub powtarzalny w odstępach czasu trendów prognostycznych

monitorowanie®analiza danych ®interpretacja ®decyzja kliniczna

Monitorowanie:

Stała obecność wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego

   Kontrola:

Stanu pacjenta – kliniczna

                                   - przyrządowa

Sprzętu

Przebiegu zabiegu operacyjnego

Monitorowanie

Wczesne wykrywanie szkodliwego wpływu anestezji na stan pacjenta /  np. bradykardia, spadek RR , skurcz oskrzeli /

Wykrywanie powikłań wynikających z manipulacji chirurgicznych / masywne krwawienie, odwodnienie /

Monitorowanie

Czynności :

w trakcie leczenia ciężko chorych w OIT

w czasie znieczulenia

Standardowe wyposażenie stanowiska anestezjologicznego/wg PTAiIT 1994/

Aparat do pomiaru RR z mankietem dostosowanym do wymiaru  pacjenta

Monitor EKG

Pulsoksymetr

Analizator stężenia O2 w układzie anestetycznym z alarmem dźwiękowym spadku stężenia O2

Stetoskop

Zalecane wyposażenie

Termometr

Kapnograf

Przy stosowaniu wentylacji mechanicznej:

alarm wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych,

ciągły pomiar ilości oddechów,

ciągły pomiar objętości gazów wydechowych

Pożądane wyposażenie monitorujące

Monitor stężenia gazów anestetycznych

Stymulator nerwów obwodowych

Automatyczny pomiar RR

Wyposażenie do inwazyjnych metod monitorowania

Dodatkowe zabezpieczenie

Całodobowa możliwość wykonywania podstawowych badań laboratoryjnych: gazometria, morfologia, jonogram, glukoza we krwi, grupa krwi, próba zgodności, podstawowe badania z układu krzepnięcia

Zakres monitorowania

Zależy od

1.stanu pacjenta/choroby współistniejące/

2.rozległość zabiegu operacyjnego

Zakres monitorowania

Rutynowy – stosowany u każdego pacjenta

Specjalistyczny/specjalny nadzór danego parametru np.ICP – pomiar ciśnienia śródczaszkowego, CO – pomiar rzutu serca/

Wszechstronny – przy rozległych zabiegach, pacjenci np.z urazem wielonarządowym , z niewydolnością krążenia,

Monitorowanie

Pacjent

Sprzęt

Kontrola pacjenta

1.Ułożenie

2.Wentylacja – parametry oddechowe

3.Funkcje układu krążenia

4.Głębokość znieczulenia

5.Wypełnienie łożyska naczyniowego

6.Stan neurologiczny /gł. znieczulenia przewodowe/

Metody monitorowania

1.Nieinwazyjne

2.Inwazyjne

Metody

Żadna aparatura nie zwalnia z obowiązku badania przedmiotowego pacjenta

Obserwuj

Dotknij

Osłuchaj

Obserwacja

1.zabarwienie skóry, błon śluzowych,płytki paznokciowej/ krążenie, natlenienie/

2.ruchy klatki piersiowej – oddychanie, prawidłowa wentylacja,położenie rurki

3.ruchy gałek ocznych, szerokość źrenic, ruchy palców, odruchy – głębokość znieczulenia, zwiotczenie

Palpacja

1.Ucieplenie skóry /krążenie/

2.Wilgotność skóry /odczuwanie bólu, infekcja,krążenie/

3.Napięcie naczyń tętniczych/ ocena tętna/

4.Ucisk na płytkę paznokciową / krążenie kapilarne/

Osłuchiwanie

1.Kontrola położenia rurki intubacyjnej

2.Ocena szmeru pęcherzykowego

3.Kontrola szczelności balonu rurki intubacyjnej

4.Osłuchiwanie serca

Monitorowanie układu oddechowego

Ocena wentylacji płuc

Pulsoksymetria

Kapnografia

Ocena wentylacji

1.ruchy klatki piersiowej

2.kontrola położenia rurki

3.kontrola  przy użyciu słuchawek szmeru oddechowego

4.ilość oddechów

5.objętość oddechowa/TV, obj.minutowa/

6.ciśnienia w drogach oddechowych

7.podatność płuc

Kapnografia

Nieinwazyjny pomiar stężenia CO2 w powietrzu wydechowym

EtCO2 – porównywalne z zawartością CO2 we krwi  30- 35 mmHg

Pulsoksymetria

Pomiar % wysycenia hemoglobiny tlenem na podstawie przepływu krwi

Ocena częstości tętna

Czujnik zakładany na opuszkę palca, płatek uszny, stopę u niemowląt, opaska na rękę u noworodków, niemowląt

Pulsoksymetria

Zalety:

Metoda nieinwazyjna

Pomiar ciągły

Nie wymaga kalibracji

Nie nagrzewa skóry

Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas

Pomiar niezależny od pigmentacji skóry

Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw deficytu tętna

Pulsoksymetria

Wady:

Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływu/¯ RR, ¯ temp, ucisk na tętnicę

Zaburzenia odczytu przy ¯ Hb, obecności Hb patologicznych

Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się , niespokojnych

Monitor EKG

Informacja jedynie o czynności elektrycznej serca

Nie informuje o rzucie serca

Nie zapewnia pełnej informacji o funkcji  / wydolności/ układu krążenia

Monitor EKG

Rozpoznaje szczyty załamków R

Liczy

Wyświetla liczbowo + dodatkowo sygnał dźwiękowy

Granice alarmów             

Monitor EKG

Elektrody jednorazowe z żelem na skórze

Umieszczenie: zależy od stanu pacjenta, obszaru pola operacyjnego

Zaburzenia monitorowania EKG

Wpływ innych urządzeń elektrycznych

Źle umieszczone elektrody/ zbyt małe R/

Źle przylegające elektrody/ pot, zmoczenie elektrod, wysuszony żel, owłosienie pacjenta/

Rozłączenie kabla\

Pomiar RR

Pośredni – nieinwazyjny przy użyciu odpowiednio dobranych rozmiarów mankietów

   1.pomiar ręczny /przy użyciu stetoskopu                 lub palpacyjnie/

   2.pomiar automatyczny – co pewien, ustalony przez lekarza, pielęgniarkę czas

Rozmiary mankietów:

Szerokość mankietu 40% obwodu ramienia

Dorośli 12 – 14 cm

Dziecko 11 cm

Małe dziecko 7 cm

Noworodek 3,75 cm

Pomiar RR pośredni

Możliwość błędów

1.ograniczenie dokładności przy źle dobranej wielkości mankietu i złym umiejscowieniu

2.zbyt szybkie wypuszczenie powietrza z mankietu

3.źle słyszalne tony w niedociśnieniu, skurczu naczyń, we wstrząsie

4.czynnik ludzki

Pomiar RR

Inwazyjny – pomiar ciągły na podstawie przepływu krwi w tętnicy

Inwazyjny pomiar RR

Wskazania do stosowania - czynniki ryzyka ze strony pacjenta

1.choroby układu krążenia

2.choroby układu oddechowego

3.choroby nerek

4.nadwaga

5.ekstremalne grupy wiekowe

Inwazyjny pomiar RR

Wskazania – rodzaj zabiegu

W zabiegach kardiochirurgicznych

W chirurgii naczyniowej

W zabiegach z dużą utratą krwi

W braku możliwości  stosowania pomiaru pośredniego/ oparzenia,amputacje kończyn/

Inwazyjny pomiar RR

Kaniula tętnicza

Przetwornik ciśnienia

Wzmacniacz

Wskaźnik ciśnienia

Dostęp tętniczy
 

   1.tętnica promieniowa/po wykonaniu testu Allena/
2.tętnica łokciowa
3.tętnica udowa
4.tętnica grzbietowa stopy

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

Po kaniulacji żył centralnych

Metoda oceny wypełnienia łożyska naczyniowego

Możliwość pomiaru manometrem wodnym lub elektronicznie

Prawidłowe wartości=ciśnieniu w PP 3- 14 cmH20

OCŻ (Ośrodkowe Ciśnienie żylne)

­

Hyperwolemia, przewodnienie nadmiar płynów

Niewydolność PK

Zator tętnicy płucnej

Płyn, krew w jamie opłucnowej

Tamponada serca

¯

Hypowolemia, zmniejszona objętość krwi ,odwodnienie

OCŻ

Pomiar przy wydechu, przy ciśnieniu w drogach oddechowych = 0

Monitorowanie hemodynamiczne- cewnik Swana-Ganza

Cewnik wprowadzany z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową , przez prawy przedsionek , prawą komorę do tętnicy płucnej

Wskazania

Zabiegi kardiochirurgiczne

Choroby serca/wieńcowa, wady serca, kardiomiopatie/

Choroby płuc /ARDS,serce płucne

Wstrząs

Pacjenci operowani z ASA IV,V

Operacje z zaciśnięciem aorty

Masywne przetoczenia

Zalety S-G

Ciągłość monitorowania hemodynamicznego

Możliwość pomiaru ciśnień w PP,PK,TP

Wyliczanie CO,SV,PCWP, oporów naczyniowych

Możliwość pobierania żylnej krwi mieszanej do badań gazometrycznych

Ocena skuteczności leczenia aminami katecholowymi