REHABILITACJA PO UDARACH KRWOTOCZNYCH
II Wydział Lekarski Klinika Neurochirurgii
mgr Karolina Goźlińska
1. UDAR MÓZGU
Udarem mózgu nazywa się wystąpienie mniej lub bardziej nasilonych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego. Udar może przebiegać z utratą lub bez utraty świadomości, a jego podłoże stanowi krwotok mózgowy bądź zakrzep lub zator tętnic mózgowych.
2. SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO
· Porażenie lub niedowład połowiczy
· Afazja (przy uszkodzeniu półkuli dominującej)
· Niedowład ośrodkowy jednostronny nerwu twarzowego
· Zaburzenia czucia (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej)
· Skojarzone zbaczanie gałek ocznych (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej i skorupy)
3. ODLEGŁE SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO
· Zawroty i bóle głowy
· Nadpobudliwość na bodźce dźwiękowe i świetlne
· Nadpobudliwość na zmiany temperatury i pogody
· Zaburzenia koordynacji ruchowej
4. POWIKŁANIA PO UDARZE MÓZGU
· Utrzymująca się wiotkość mięśni prowadzi do podwichnięć w stawie barkowym.
· Zapalenie żył w kończynach dolnych (rzadziej)
· Zakażenia układu moczowego i oddechowego
· Ból i obrzęk niedokładnych kończyn
· Zmiany skórne: odleżyny
· Zmiany kardiologiczne
· Zmiany gastrologiczne
· Zaburzenia w układzie ruchu: upadki (z urazem/bez urazu), podwichnięcia w stawie ramiennym
· Zaburzenia zakrzepowo – zatorowe: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna
· Zaburzenia neurologiczne: ponowny udar, zaburzenia świadomości, napady padaczkowe, depresja
5. USZKODZENIA LEWEJ PÓŁKULI
· Uszkodzenie czynności w zakresie prawych kończyn
· Obniżenie poziomu inteligencji (w tym uczenia i pisania)
· Upośledzenie funkcji mowy i pisania
· Kontrola złożonych czynności ruchowych (Np. chwytności, manipulacji, mowy)
· Stany depresyjne
6. USZKODZENIA PRAWEJ PÓŁKULI
· Uszkodzenie czynności ruchowych po lewej stronie
· Zaniedbywanie połowicze (objaw zapominania kończyny)
· Podwyższony nastrój, bierność
7. ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA POŁOWICZEGO
· Uszkodzenia prawej półkuli
· Deficyt poznawczy, polegający na obniżonej funkcjonalności ruchu kończyn jednej strony ciała
· Pacjenci z zaniedbaniem motorycznym: zaczepiają lub uderzają zaniedbywanymi częściami ciała o przedmioty (nie próbują przeciwdziałać urazowi)
· W trakcie obustronnych ćwiczeń słabo wykorzystują zaniedbywaną rękę, mają słabą automatyczną reakcję cofania zaniedbywanej kończyny przy stymulacji bólowej, choć osłaniają ją kończyną zdrową.
· Wykazują także trudności z kontynuowaniem zapoczątkowanego ruchu przez dłuższy czas niż kilka sekund.
8. POWIKŁANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJI
· Przedłużanie unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia zmian pozastawowych
· Zespół algodystroficzny- zaburzenia naczynioruchowe, bóle w kończynach z sinicą, lokalne obrzęki ograniczają zakres ruchomości stawu i przyczyniają się do powstawania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów
9. CZYNNIKI UŁATWIAJĄCE REHABILITACJĘ
· Wiek poniżej 55 roku życia
· Brak zaburzeń mowy (u praworęcznych)
· Wczesny powrót ruchów palców w kończynie porażonej
· Nieznaczna spastyczność
· Brak zaburzeń czucia po stronie porażonej
· Brak zaburzeń emocjonalnych
· Prawidłowy zapis EKG
· Wyrównany układ krążenia
· Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi
· Prawidłowa przemiana materii
· Brak zaburzeń równowagi i zborności
· Brak powikłań ze strony narządów ruchu
· Prawidłowe ustawienie stopy
10. CZYNNIKI UTRUDNIAJĄCE REHABILITACJĘ
· Zaburzenia mowy (u praworęcznych)
· Przedłużające się obniżenie napięcia mięśniowego
· Nadmierna spastyczność z przykurczami
· Zaburzenia czucia po stronie porażonej
· Stany depresji i apatii
· Zaburzenia krążenia (świeży zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa)
· Złośliwe nadciśnienie tętnicze
· Choroby przemiany materii (cukrzyca, otyłość)
· Utrzymujące się zaburzenia równowagi i niezborność
· Bóle stawów, zrzeszotnienie kości, podwichnięcie stawu barkowego. Zniekształcenia stopy porażonej (stopa końsko – szpotawa)
11. PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI PO UDARZE MÓZGU
· Niewydolność oddechowo – krążeniowa
· Nie wyrównane zaburzenia wodno – elektrolitowe
· Nasilony zespół psychoorganiczny
· Gorączka
12. DEKLARACJA HELSINGBORSKA
Wszyscy chorzy mają prawo „do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji”
13. ZAŁOŻENIA REHABILITACJI
· Rehabilitacje powinno się traktować jako integralną, szeroko dostępną, odpowiednio dozowaną część leczenia dostosowaną indywidualnie do pacjenta
· Przywrócenie pełnej sprawności pacjenta
14. CEL REHABILITACJI PO UDARZE KRWOTOCZNYM
· Zmniejszaniu napięcia spastycznego kończyn
· Zapobieganie przykurczom i zniekształceniom stawowym poprzez stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych
· Zapobieganie odleżynom i powikłaniom krążeniowo - oddechowym
· Odtworzenie czucia głębokiego i powierzchownego
· Reedukacja nerwowo – mięśniowa i torowanie prioprioceptywne
· Pobudzanie aktywności ruchowej kończyn zdrowych
· Utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych
15. WCZESNY OKRES USPRAWNIANIA PO UDARZE
· Wczesna, kompleksowa i ciągła rehabilitacja może zapewnić poprawę funkcjonalną chorych z ciężkimi powikłaniami po udarze.
· Usprawnianie ruchowe rozpoczynamy od mobilizacji strony nieudarowej poprzez ruchy czynne, natomiast udarowej – ćwiczenia bierne.
· Ćwiczenia oddechowe: wspomagane oraz naukę efektywnego kaszlu,
· Ćwiczenia bierne i czynne kończyn
· Pozycje ułożeniowe oraz masaż.
· Ćwiczenia czynno – bierne
· Ćwiczenia samowspomagane
· Ćwiczenia mięśni dna miednicy leczniczo lub profilaktycznie w przypadku zatrzymania moczu
· Nauka siadania
· Ćwiczenia równoważne w pozycji siedzącej
· Pionizacja pacjenta
· Nauka chodu przy pomocy balkonika, kul, laski itp. Z asekuracją fizjoterapeuty
· Ćwiczenia mimiczne twarzy przy uszkodzeniu nerwu twarzowego
· Ćwiczenia ręki palców i kończyny niedowładnej
16. KINEZYTERAPIA
· Unikanie wyzwalania spastyczności stosując ułożenia bierne
· Odtwarzanie lub kompensacja wszystkich utraconych funkcji ruchowych
· Zmniejszanie bólu
· Zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia - NDT Bobath i PNF (wykorzystuje możliwości rezerwowe mechanizmów adaptacyjnych i wyrównawczych)
· PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)
o Metoda polegająca na odtwarzaniu prawidłowego ruchu w oparciu o wzorce ruchowe
o Leczy dysfunkcje nerwowo – mięśniowe za pomocą torowania przepływu informacji, głównie przez stymulację proprioceptorów
o Najbardziej skuteczna u pacjentów w późnym okresie po udarze mózgu
o Redukcja napięcia mięśniowego w obrębie podudzia i stopy.
o Doktryny w rehabilitacji wg Laidler
o Przestarzałe doktryny w rehabilitacji opóźniają szybki powrót do zdrowia i mogą powodować kalectwo.
o Ściskanie tenisowej piłeczki pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny i prowadzi do ręki szponiastej
o Forsowne zginanie i rozciąganie mięśni spastycznych;
· Doktryny w rehabilitacji
o Nadmierny wysiłek nasila i pogłębia nadmierne odruchy. Udar zmniejsza wytrzymałość. Pacjent skupiając się na ćwiczeniach, zużywa dużo energii.
o Zbyt długa pozycja siedząca pacjenta utrwala pozycję zgięciową i dodatni odruch podparcia.
o Równoległe poręcze nie pomagają przy chodzeniu tylko uniemożliwiają dynamiczne kontrolowanie postawy ciała.
o Pedałowanie zwiększa spastyczność.
17. ZMIANY FIZJOLOGICZNE W ORGANIZMIE PACJENTA PODCZAS UNIERUCHOMIENIA W ŁÓŻKU
· Podczas unieruchomienia w łóżku w pozycji leżącej następuje:
· Obniżenie ciśnienia hydrostatycznego w układzie krążenia i w innych przestrzeniach wodnych organizmu;
· Ograniczenie ucisku na kości wzdłuż osi długiej;
· Zmiana tempa przemian energetycznych związanych z ograniczeniem aktywności ruchowej;
· Dodatkowo u osób hospitalizowanych występuje poczucie podniecenia i nerwowość, stwarzająca problemy psychologiczne.
· Spadek wydolności fizycznej
· Spadek sprawności układu sercowo - naczyniowego pod wpływem bezczynności ruchowej
· Wydolność fizyczna nie zmniejsza się, ale pogarsza się tolerancja ortostatyczna.
18. FIZYKOTERAPIA
· Elektrostymulacja (obniżone napięcie mięśniowe)
· Ultradźwięki
· Impulsowe pole elektromagnetyczne niskiej częstotliwości
· Promieniowanie podczerwone
· Kriostymulacja (krótkotrwale zmniejsza spastyczność)
· Tonoliza (dwukanałowa stymulacja metodą tonolizy)
· Kąpiele siarczkowo – siarkowodorowe (najczęściej półkąpiele)
· Kąpiele kwasowęglowe i jodobromowe
19. NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE
Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się ze zmianami napięcia mięsni porażonych kończyn, które początkowo wiotkie, w okresie kilku tygodni lub miesięcy przechodzą w stan spastyczności
20. CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE SPASTYCZNOŚCI
· Odleżyny, które są wynikiem zaburzeń naczyniowych, metabolicznych i niedotlenienia tkanek powodują ucieczkę wody i białka oraz infekcję;
· Stany zapalne dróg moczowych;
· Zaburzenia perystaltyki jelit;
· Bodźce mechaniczne – nagłe podrażnienie ciała wpływa na zmianę długości wrzecion nerwowo – mięśniowych powodując skurcz spastyczny;
...
pioorko