rehabilitacja_artykul_2007_02_8664.pdf

KINEZYTERAPIA

Rehabilitacja ruchowa

osób ze schorzeniami naczyń obwodowych

kończyn dolnych – cz. II

Rehabilitacja w chorobach

układu żylnego kończyn dolnych

Patologia układu żylnego w kończynach dolnych prowadzi do za-

burzeń odpływu krwi. Na hemodynamikę tego procesu wpływa

wydolność zastawek żylnych i pompa mięśniowa. Przy zdrowych,

wydolnych zastawkach krew nie ma możliwości cofania się, a pod-

ciśnienie wsteczne i „pompa mięśniowa” nadają jej kierunek do-

sercowy. Przebyte stany zapalne, zakrzepica żylna oraz uszkodze-

nie zastawek na innym tle stają się przyczyną zastoju krwi i jej

cofania się, co powoduje nadciśnienie w obszarze mikrokrążenia.

To nadciśnienie w mikrokrążeniu jest przyczyną narastającej nie-

wydolności żylnej. Szczególne znaczenie ma uszkodzenie zasta-

wek żył łączących układ żylny powierzchowny i głęboki w kończy-

nach dolnych. Poszczególne stadia niewydolności żylnej określa

tzw. klasyfikacja CEAP. Dla celów praktycznych i rehabilitacji te-

rapeutycznej ważna jest znajomość skali klinicznej (C).

C 0 to brak objawów niewydolności żylnej; C 1 – obecność

teleangiektazji i „pajączków” żylnych; C 2 – obecność żylaków;

C 3 – obecność obrzęku, często utrwalonego; C 4 – na kończy-

nach pojawiają się przebarwienia, wypryski, sączące ragady; C 5

– zmianom troficznym skóry towarzyszą blizny po wygojonych

owrzodzeniach; C 6 – objawom przewlekłej niewydolności żylnej

towarzyszą czynne owrzodzenia żylakowe zlokalizowane najczę-

ściej w okolicach kostek.

O ile w stadiach C 0-C 3 w 80% przypadków skuteczne może

okazać się leczenie zachowawcze za pomocą kompresjoterapii

i leków flebotropowych, to w dalszych stadiach choroby należy

zastosować leczenie operacyjne lub obliteracyjne (skleroterapia),

likwidujące nadciśnienie żylne. Bez usunięcia przyczyny nadci-

śnienia żylnego żadne leczenie nie będzie w pełni skuteczne.

Istotą leczenia operacyjnego jest usunięcie żylaków i niewydol-

nych żył przeszywających („perforatorów”). Do przewlekłej nie-

wydolności żylnej prowadzą różne schorzenia, malformacje na-

czyniowe, żylaki, zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

i głębokich, zakrzepica żył głębokich oraz urazy żył. W każdym

przypadku należy indywidualizować leczenie.

Rehabilitacja w chorobach żył obejmuje: ćwiczenia fizyczne, kom-

presjoterapię i psychoedukację chorego.

W leczeniu chorób żył stosowane są ćwiczenia: czynne koń-

czyn dolnych, izometryczne mięśni kończyn dolnych i obręczy

miednicznej oraz oddechowe.

Poza tym duże znaczenie ma wczesne uruchamianie i space-

ry mobilizujące pompę mięśniową.

W kompresjoterapii stosuje się bandażowanie, rajstopy, poń-

czochy i podkolanówki, a także przerywaną kompresję pneuma-

tyczną.

W profilaktyce i leczeniu niewydolności żylnej wykorzystuje

się następujące rodzaje bandaży: nierozciągliwe, o małej rozcią-

gliwości (30%-40%), o średniej rozciągliwości (do 90%), o dużej

rozciągliwości (do 140%).

Gotowe wyroby do kompresji stosowane są natomiast w czte-

rech klasach ucisku:

1. klasa – 20-30 mmHg w okolicy stawu skokowego,

2. klasa – 30-40 mmHg,

3. klasa – 40-50 mmHg,

4. klasa – 50-60 mmHg.

Po operacyjnym leczeniu żylaków, o ile jest to możliwe, chory

powinien jak najszybciej chodzić. Jeżeli musi leżeć w łóżku, to po-

winien możliwie często (co dwie godziny) wykonywać ćwiczenia

czynne kończyn dolnych, np. na rotorze, lub wstawać na kilka mi-

nut. Powinien również unikać dłuższego stania i siedzenia.

Po operacji żylaków kończyn dolnych stosowana jest także

kompresjoterapia oraz wyższe ułożenie kończyny dolnej. Bezpo-

średnio po zabiegu na operowaną kończynę zakłada się bandaż,

który utrzymuje się przez dwa, trzy dni, a następnie zastępuje się

go rajstopami o drugiej klasie ucisku.

Po skleroterapii postępowanie jest podobne, jednak rajstopy

mogą być zastąpione pończochami o ucisku od stopnia profilak-

tycznego do drugiej klasy. Ćwiczenia ruchowe są wskazane bez-

pośrednio po obliteracji.

W późniejszym okresie chorzy po leczeniu żylaków kończyn

dolnych powinni uprawiać sporty aktywizujące pompę mięśnio-

wą, ale w spokojnych warunkach, na miękkim podłożu, w obu-

wiu na gumowej podeszwie. Najbardziej zalecane są: narciarstwo

biegowe, rekreacyjna jazda na rowerze i pływanie. Niewskazane

są dyscypliny sportowe o wysokim ryzyku urazowości, które mo-

gą być przyczyną powikłań. Należą do nich piłka nożna, koszy-

kówka czy narciarstwo alpejskie.

U chorych z owrzodzeniami żylakowatymi podudzi można zasto-

sować przerywaną kompresję pneumatyczną. W przypadku wielo-

komorowych nogawic, ciśnienie ucisku zmniejsza się dośrodkowo

i wynosi na poziomie stopy i kostki 45 mmHg, w obrębie podudzia –

35 mmHg, a uda – 30 mmHg. Stosowane są wolne cykle kompresji,

w których czas pompowania do ustalonego ciśnienia wynosi 60 sek.,

utrzymanie ciśnienia – 30 sek., a przerwy – 90 sek. lub szybkie cykle,

w których odpowiednie czasy wynoszą 0,5 sek., 6 sek. i 12 sek.

Rehabilitacja chorych

z obrzękami chłonnymi kończyn

Głównym problemem leczniczym są choroby związane z zaburze-

niem odpływu chłonki z kończyn, czyli obrzęki limfatyczne. Mogą

one być pierwotne, wynikające z zaburzeń rozwojowych układu

limfatycznego, lub wtórne, będące następstwem różnych schorzeń

zapalnych oraz urazów. Oddzielną grupę stanowią choroby nowo-

tworowe, wychodzące z układu limfatycznego. Częstą przyczyną

obrzęku limfatycznego są choroby pasożytnicze, np. filarjoza.

Obrzęki limfatyczne w obrębie kończyn dolnych dzieli się na

pięć stadiów:

– stadium 0 – miękki obrzęk grzbietu stopy,

– stadium I – obrzęk całej stopy i dolnej części podudzia,

– stadium II – obrzęk obejmujący podudzie,

– stadium III – obrzęk obejmujący połowę uda i poniżej,

– stadium IV – obrzęk obejmujący całą kończynę.

Charakter obrzęku jest adekwatny do stadium zaawansowania

choroby i może być ciastowaty, twardy, ze zwłóknieniem i zrogo-

waceniem skóry.

Rehabilitacja chorych z obrzękami chłonnymi kończyn dol-

nych obejmuje stosowanie:

– pneumatycznego i ręcznego drenażu chłonnego,

– ćwiczeńruchowych,

– elastycznychpończoch,

– pozycjiułożeniowych.

26 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007

KINEZYTERAPIA

Wspomagają one naturalne czynniki odpływu chłonki, a więc

pompę mięśniową, ujemne ciśnienie w klatce piersiowej i siły

grawitacyjne.

Wynikiem stosowania tych metod jest przywrócenie równo-

wagi odpływu chłonki z kończyny.

Przerywana kompresja pneumatyczna polega na stosowa-

niu ucisku obrzękniętej kończyny za pomocą nogawicy, która

jest cyklicznie napełniana powietrzem i opróżniana przez od-

powiednie urządzenie. Wysokość ciśnienia oraz czas trwania

ucisku i przerwy są regulowane zależnie od rodzaju obrzęku,

tolerancji chorego i doświadczenia fizjoterapeuty. Z reguły

czas ucisku jest kilkukrotnie dłuższy od czasu przerwy, a ci-

śnienie nie przekracza rozkurczowego ciśnienia krwi chore-

go. Im obrzęk jest twardszy, tym czas ucisku krótszy, a ciśnie-

nie niższe.

Stosowane są nogawice jedno- lub wielokomorowe, różny czas

i ciśnienie ucisku, czas pojedynczego zabiegu oraz liczba zabie-

gów i całkowity czas leczenia. Może to być np. dwadzieścia pięć

1-godzinnych zabiegów prowadzonych w ciągu 5 tygodni, przy

czasie ucisku trzykrotnie dłuższym niż przerwa (45:15 sek.) i ci-

śnieniu 40-60 mmHg lub dziesięć 6-godzinnych zabiegów z uci-

skiem 35-60 mmHg. W przypadku rękawów i nogawic wieloko-

morowych stosuje się długi czas ucisku dla obwodowej komory

(20 sek.) i krótki dla najbliższej (2 sek.), przy ciśnieniu od 80 do

130 mmHg.

Wybierając wysokość ciśnienia, należy pamiętać, że naczynia

chłonne są szczególnie delikatne i wrażliwe na działanie czynni-

ków mechanicznych. Nawet lekki ucisk, przekraczający 80 g/cm 2

(60 mmHg), może prowadzić do ich odruchowego skurczu lub na-

wet uszkodzenia. Bezpieczne ciśnienie ucisku nie powinno prze-

kraczać 60-100 g/cm 2 (45-75 mmHg).

Zasady te dotyczą także ręcznego drenażu chłonnego, któ-

ry podzielony jest na etapy. Pierwszy polega na przygotowaniu

– opróżnieniu – z zalegającej chłonki części bliższych układu

limfatycznego kończyny. Następnie odpowiedni ucisk stoso-

wany stopniowo w kierunku dalszym kończyny ma na celu re-

sorpcję chłonki przez drogi limfatyczne z poszczególnych jej

Odprowadzenie nadmiaru płynu

z kończyny

Zmniejszenie rozciągnięcia tkanek

Zwiększenie ciśnienia

hydrostatycznego tkanek

Zmniejszenie koncentracji białek

w przestrzeni międzykomórkowej

Spadek ciśnienia koloidoosmotycznego

Przywrócenie wydolności zastawek

Uruchomienie niewykorzystanych

naczyń chłonnych

Tworzenie krążenia obocznego

Regeneracja naczyń i węzłów chłonnych

Przywrócenie równowagi

odpływu chłonki

KINEZYTERAPIA

części. Drugi etap to mobilizacja, której zadaniem jest prze-

mieszczenie limfy zalegającej w drogach chłonnych w kierun-

ku dosercowym.

W każdym etapie stosuje się masaż w kierunku dośrodko-

wym, najpierw w obrębie części bliższych, a następnie dalszych

kończyny. Może on być wykonywany przez fizjoterapeutę lub

w ograniczonej formie przez chorych (automasaż). Podczas ręcz-

nego drenażu chłonnego stosuje się delikatne ruchy głaskania

i ugniatania.

Ręczny drenaż chłonny kończyny dolnej rozpoczyna się od

masażu dolnej części brzucha i okolic pachwinowych, odprowa-

dzając chłonkę w kierunku zbiornika mleczu. Następnie wyko-

nuje się go w obrębie kończyny dolnej, zachowując podaną wcze-

śniej kolejność.

Nieodzownym elementem fizjoterapii chorych z obrzękami

chłonnymi kończyn są ćwiczenia ruchowe. Jednym z podstawo-

wych czynników prawidłowego odpływu chłonki jest bowiem

pompa mięśniowa, która zależy od sprawnych mięśni. Stosowa-

ne są ćwiczenia:

– izometryczne mięśni kończyn, szyi i brzucha,

– oddechowe torem przeponowym i piersiowym,

– czynne kończyn i szyi,

– rozluźniające.

Wszystkie ćwiczenia powinny być wykonywane w pozy-

cjach ułatwiających grawitacyjny odpływ chłonki z kończy-

ny. Najczęściej jest to leżenie na plecach z uniesieniem koń-

czyn ponad poziom klatki piersiowej. Szczególną uwagę należy

zwrócić na intensywność ćwiczeń, gdyż zbyt duża może spo-

wodować obrzęk powysiłkowy. Ćwiczenia powinny być wy-

konywane kilka razy dziennie w krótkich seriach, z niewiel-

ką liczbą powtórzeń.

Elastyczne pończochy, obejmując całą kończynę, wywierają

na nią stały, zmniejszający się dośrodkowo ucisk. Zwiększa on

ciśnienie hydrostatyczne tkanek kończyny, zapobiegając groma-

dzeniu się płynu w przestrzeni międzykomórkowej. Stosuje się

ciśnienia 20-40 mmHg dobierane, tak jak pończocha, indywidu-

alnie dla każdego chorego. Zalecane jest noszenie pończochy,

począwszy od 4. tygodnia przerywanej kompresji pneumatycz-

nej, tak długo aż napięcie tkanek i tkankowe ciśnienie hydrosta-

tyczne trwale się wyrównają. Można ją też stosować bezpośred-

nio po stwierdzeniu obrzęku, przez 6 godzin dziennie, w ciągu

2-3 miesięcy lub od jednego tygodnia do sześciu miesięcy przed

kompresją pneumatyczną oraz przez 6 miesięcy po niej. Należy

podkreślić, że ograniczenie postępowania wyłącznie do używa-

nia pończochy prowadzi do osłabienia naturalnej pompy mię-

śniowej i powiększenia obrzęku. Dlatego w każdym przypadku

stosowania biernych metod w rehabilitacji chorych z obrzękami

chłonnymi kończyn należy bezwzględnie prowadzić opisane po-

wyżej ćwiczenia.

Wysokie ułożenie kończyny ułatwia grawitacyjny odpływ

chłonki i ma wyłącznie uzupełniać program fizjoterapii. Koń-

czyna powinna być ułożona w odciążeniu powyżej pozio-

mu klatki piersiowej. Pozycja ta jest wskazana podczas ćwi-

czeń, w ciągu całej nocy i kilkukrotnie w ciągu dnia przez

15-20 minut.

Poza wymienionymi metodami w rehabilitacji chorych

z obrzękami chłonnymi rzadziej stosowany jest także masaż

wirowy lub elektrostymulacja mięśni kończyny.

P ROF . DR HAB . MED . M AREK W OŹNIEWSKI

DR MED . G RAŻYNA D ĄBROWSKA

AWF Wrocław, Wydział Fizjoterapii

Katedra Fizjoterapii

w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej

Piśmiennictwo u autorów i w „RwP+”

(www.rehabilitacja.elamed.pl)

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007

Piśmiennictwo:

1. Balik Z.G.: Fizjoterapia w chorobach naczyń obwodowych i po amputacjach naczyniowych.

Postępy Rehabilitacji 1994, tom VIII, 3, 61-65.

2. Brzostek T. Choroba zakrzepowo-zatorowa i przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych –

obraz kliniczny, zapobieganie, leczenie, rehabilitacja. Rehabilitacja Medyczna, 2003, 7, 4, 31-

40.

3. Brzostek T., Mika P., Bromboszcz J.: Miażdżyca tętnic kończyn dolnych – patofizjologia,

klinika, leczenie i rehabilitacja. Rehabilitacja Medyczna, 2004, tom 8, 1, 38-50.

4. Elson J.D., Raymond R.A.: Niedokrwienie kończyn dolnych. Jak poprawić jakość życia

chorego? Medycyna po Dyplomie 1995, 4, 3, 101-108.

5. Gardner A.W.: Exercise training for patients with peripherical artery disease. The Physician

And Sportmedicine, 2001, 29(7).

6. Gardner A.W., Katzel L., Sorkin J.D.: Improved functional outcomes following exercise

rehabilitation in patients with intermittent claudication. Gerontolog Series A: Biological

Sciences And Medical Sciences, 2000, 55, 570-577.

7. Gardner A.W., Thompson D.D.: Ćwiczenia ruchowe w przewlekłym miażdżycowym

niedokrwieniu kończyn dolnych. Medycyna po Dyplomie, 2002, 11(2), 131-138.

8. Hiatt W.R. i wsp.: Benefit of exercise conditioning for patients with peripherical arterial

disease. Circulation, 1990, 81, 602-609.

9. Królak M., Wieczorek J., Mackiewicz Z., Gałaj Z.: Wczesna rehabilitacja chorych po

chirurgicznych zabiegach naczyniowych. Postępy Rehabilitacji 1996, tom X, 2, 27-35.

10. Kwolek A. (red.): Rehabilitacja medyczna. Urban&Partner, Wrocław 2003.

11. Noszczyk W.(red): Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL, Warszawa 1998.

12. Olszewski W.L: Atlas układu limfatycznego kończyn dolnych . Wydawnictwo Servier Polska

2003.

13. Ostaszewska A., Raciborski W.: Rehabilitacja w chirurgii naczyniowej. Terapia 1998, 9, 40-42.

14. Remijnse-Tamerius i wsp.: Dlaczego trening fizyczny jest skuteczny w leczeniu pacjentów z

chromaniem przestankowym? Rehabilitacja Medyczna 2000, tom 4, 3, 40-48.

15. Rybak Z., Szyber P.: Miejsce kompresoterapii, fizykoterapii oraz farmakologii w profilaktyce,

leczeniu, utrwalaniu efektów leczenia niewydolności żylnej kończyn dolnych. Terapia, 2000, 8 ,

8 , 27-28.

16. Sutkowska E., Dąbrowska G., Dziubek V., Wysokiński W.: Próba wysiłkowa na bieżni w

ocenianiu wydolności marszowej pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych.

Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, 2001, 6(6), 525-531.

17. Woźniewski M., Kołodziej J. (red.): Rehabilitacja w chirurgii. PZWL, Warszawa 2006.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: