2.doc

Wentylacja

W każdym przypadku, gdy samoistna wentylacja jest niedostateczna lub nie ma jej wcale, trzeba jak naj­szybciej podjąć sztuczną wentylację. Udowodniono, że wentylacja powietrzem wydechowym (oddechy ra­tunkowe) jest skuteczna, lecz stężenie tlenu wynosi zaledwie 16-17%, trzeba więc jak najszybciej przejść na wentylację powietrzem wzbogaconym w tlen. Wprawdzie wentylacja metodą usta-usta ma tę zaletę, iż nie wymaga żadnego sprzętu, lecz jest ona nieprzyjemna ze względów estetycznych, szcze­gólnie gdy w jamie ustnej ratowanego są wymiociny lub krew. Ratownik może mieć opory przed bezpo­średnim kontaktem z ratowanym, zwłaszcza gdy jest to osoba obca.

Aby rozwiązać ten problem skonstruowano szereg prostych urządzeń, dzięki którym unika się bezpo­średniego kontaktu ratownika z ratowanym, a niektó­re z nich mogą zmniejszać ryzyko zakażenia. Szero­ko stąsowanym urządzeniem jest maska kieszonko­wa (tfacket-mask®). Jest ona podobna do używanej w anestezjologii maski twarzowej i umożliwia wenty­lację metodą usta-maska. Jest wyposażona w zasta­wkę jednokierunkową, aby powietrze wydychane przez ratowanego było usuwane na zewnątrz, a dro­gi oddechowe ratownika i ratowanego są od siebie oddzielone. Maska jest wykonana z materiału prze­zroczystego, więc można dostrzec obecność wymio­cin lub krwi. Niektóre typy masek mają ponadto koń­cówkę do podawania tlenu z prostą jednokierun­kową zastawką uchylną, dzięki czemu maska nadaje się do użytku również bez dołączenia dopływu tlenu. Dodatkowy tlen można też stosować przez maskę bez takiej końcówki, umieszczając z jednej strony pod maską rurkę z tlenem i odpowiednio ją uszczel­niając. Główna trudność połączona ze stosowaniem opisanych masek polega na zapewnieniu szczelno­ści pomiędzy'maską a twarzą ratowanego. Zaleca się przy tym'korzystanie z obu rąk.

Gdy objętości oddechowe lub przepływ wdechowy są nadmierne, dochodzi do generowania zbyt wyso­kiego ciśnienia w drogach oddechowych, zagrażają­cego rozdęciem żołądka, zarzucaniem treści pokar­mowej i jej aspiracją do płuc. Groźbę rozdęcia żołąd­ka zwiększa:

—    niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych.

—    niewydolność zwieracza przełykowego (występu­
jąca u wszystkich pacjentów z NZK).

—    wysokie ciśnienie wdechowe.

Przy wentylacji powietrzem wydechowym konieczne jest stosowanie dość dużych objętości oddechowych (rzędu 10 ml kg-1). Przy stosowaniu dodatkowej po­daży tlenu należyte natlenienie i wentylację zapew­niają mniejsze objętości oddechowe, rzędu 400-600 ml (6-7 ml kg-1), co obniża ryzyko rozdęcia żołądka. Taka objętość oddechowa odpowiada prawidłowym ruchom klatki piersiowej.

TECHNIKA WENTYLACJI USTA-MASKA

— Ułożyć pacjenta na wznak z głową ustawioną w
pozycji węszącej.

— Przyłożyć maskę do twarzy pacjenta przytrzymu­
jąc ją oboma kciukami.

— Pozostałymi palcami umieszczonymi za kątami
żuchwy wysunąć żuchwę (manewr wysuwania
żuchwy) dociskając ją do maski. Przyciskać ma­
skę do twarzy kciukami, co powinno zapewnić
szczelność (ryc. 5.7).

Ryc. 5.7. Wentylacja usta-usta

—    Wdmuchiwać powietrze przez zastawkę wdecho­
wą obserwując unoszenie się klatki piersiowej.

—    Przerwać wdmuchiwanie i zaobserwować opada­
nie klatki piersiowej.

—    Ewentualną nieszczelność pomiędzy twarzą a
maską można zmniejszać zmieniając nacisk, ina­
czej ustawiając palce i kciuki lub zwiększając sto­
pień wysunięcia żuchwy.

—    Jeśli dysponuje się tlenem, trzeba go podawać
przez odpowiednią końcówkę na masce w prze­
pływie 10 I min-1.

43

WOREK SAMOROZPRĘŻALNY

Worek samorozprężalny (typu Ambu) można połą­czyć bezpośrednio z maską twarzową, z maską krta­niową lub rurką dotchawiczą co pozwoli na podawa­nie wysokich stężeń tlenu. Przez uciskanie worka wprowadza się jego zawartość do płuc pacjenta. Gdy zwalnia się ucisk, wydychany gaz jest kierowa­ny do atmosfery przez zastawkę jednokierunkową, a worek automatycznie wypełnia się przez wlot umie­szczony na jego przeciwległym końcu. Sam zestaw worek-zastawka pozwala na wentylację płuc pacjen­ta tylko powietrzem otaczającym (FiO2 0,21). War­tość tę można zwiększyć do około 45% przez dołą­czenie dopływu tlenu o przepływie 5-6 I min-1. Po dołączeniu rezerwuaru i zwiększeniu przepływu tlenu do około 10 I min~1 można uzyskać stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej rzędu 85%.

Mimo że stosowanie zestawu worek samorozprężal-ny-maska twarzowa umożliwia wentylację wysokimi stężeniami tlenu, korzystanie zeń przez jedną osobę wymaga sporej wprawy. Gdy korzysta się z maski twarzowej, 'często trudno jest uzyskać odpowiednią szczelność pomiędzy maską a twarzą pacjenta, i równocześnie zachować osiowe ustawienie głowy i szyi i wysuwać żuchwę jedną ręką, gdy druga zaję­ta jest uciskaniem worka. Przy znacznej nieszczelno­ści może to doprowadzić do niedostatecznej wentyla­cji płuc. Istnieje przy tym naturalna tendencja do kompensowania nieszczelności przez nadmierne uci­skanie worka, co może prowadzić do przedostawa-

nia się mieszanki wdechowej do żołądka. Wskutek tego następuje dalsze pogorszenie wentylacji i zna­cznie narasta zagrożenie zarzucaniem treści pokar­mowej i zachłyśnięciem. Ucisk na chrząstkę pierście-niowatą może zmniejszyć to ryzyko, wymaga jednak współpracy przeszkolonego asystenta. Wadliwie wy­konywany ucisk może nawet utrudnić wentylację płuc pacjenta.

Korzystniejsze jest wykonywanie wentylacji zesta­wem worek samorozprężalny-maska twarzowa przez dwie osoby (ryc. 5.8). Jedna osoba przytrzy­muje maskę oburącz wykonując równocześnie wysu­nięcie żuchwy, a osoba asystująca uciska worek. W ten sposób można uzyskać lepszą szczelność, skutecznie i bezpiecznie wentylować płuca pacjenta.

PODSUMOWANIE

—    Składowymi BLS jest zapewnienie drożności
dróg oddechowych i wentylacji płuc.

—    Proste rękoczyny przywracające drożność
dróg oddechowych i wentylację usta-usta mo­
gą wykonywać osoby niewyszkolone.

—    W warunkach szpitalnych stosowanie pro­
stych przyrządów oraz podawanie tlenu zwię­
ksza skuteczność wszystkich rękoczynów,
mających na celu utrzymanie drożności dróg
oddechowych i wentylację.

Ryc. 5.8. Dwuosobowa technika stosowania zestawu worek-za­stawka-maska

44

Ryc. 5.9. Wprowadzanie maski krtaniowej

DZIAŁ 2. MASKA KRTANIOWA I COMBITUBE®

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

— Zastosowanie maski krtaniowej i Combitube® podczas resuscytacji

Wstęp

Skuteczne stosowanie zestawu worek samorozprę-żalny-maska twarzowa wymaga sporego doświad­czenia i wprawy. W wykonaniu osoby niedoświadczo­nej łatwo dochodzi do podawania niedostatecznych objętości oddechowych i do rozdęcia żołądka, co za­graża zarzucaniem treści pokarmowej i zachłyśnię­ciem. Alternatywne urządzenia do wentylacji stano­wią maska krtaniowa i Combitube®, które w porów­naniu z maską twarzową mogą zmniejszać ryzyko rozdęcia żołądka i umożliwić skuteczniejszą wentyla­cję; Urządzenia te mogą też stanowić alternatywę dla inftubacji tchawicy, gdy nie udało się jej wykonać lub gdy nie ma osób o odpowiednim doświadczeniu.

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa składa się z szerokiej rurki wyposa­żonej w owalny, napełniony powietrzem mankiet, któ­rego zadaniem jest zapewnienie szczelności u we­jścia do krtani. Do praktyki anestezjologicznej wpro­wadzono ją w połowie lat 80. i udowodniono, że jest to metoda pewna i bezpieczna; maskę łatwo wpro­wadzić — stwierdza się wysoki odsetek powodzeń nawet po krótkim okresie szkolenia. Wentylacja przy użyciu maski krtaniowej jest bardziej skuteczna i łatwiejsza niż przy stosowaniu zestawu worek samorozprężalny-maska twarzowa. Jeśli są warunki do natychmiastowego wprowadzenia maski krtanio­wej, lepiej w. ogóle zrezygnować z wentylacji wor­kiem samorozprężalnym-maską twarzową. Gdy ko­rzysta się z wentylacji przerywanym ciśnieniem doda­tnim, to — pod warunkiem, że unika się zbyt wyso­kich ciśnień wdechowych (> 20 cm H2O) — można sprowadzić do minimum rozdymanie żołądka. W po­równaniu z wentylacją przy użyciu maski twarzowej korzystanie z maski krtaniowej w trakcie NZK zmniej­sza częstość występowania zarzucania treści pokar­mowej. Mimo że system ten nie w pełni gwarantuje ochronę dróg oddechowych, zachłyśnięcie związane ze stosowaniem maski krtaniowej zdarza się wyjątko­wo rzadko. Ponadto wprowadzenie maski krtaniowej nie wymaga większych zmian w osiowym ustawieniu głowy i szyi, można ją uznać za metodę z wyboru u osób z podejrzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa. Udowodniono, że maska krtaniowa do-

brze służy podczas resuscytacji wykonywanej przez personel pielęgniarski, paramedyków, jak i samych lekarzy. Podobnie jak w przypadku intubacji tchawi­cy pacjent, u którego zakłada się maskę krtaniową, musi być głęboko nieprzytomny. Gdy w otoczeniu są osoby o dużym doświadczeniu w intubacji, skorzysta­nie z maski krtaniowej jest wskazane, gdy zachodzi sytuacja „nie można wentylować, nie można zaintu-bować".

Konwencjonalną maskę krtaniową można użyć reste-rylizować 40 razy. Na rynku są również maski prze­znaczone do jednorazowego użytku, co jest szcze­gólnie cenne, w warunkach przedszpitalnych.

TECHNIKA WPROWADZANIA MASKI KRTANIOWEJ

^    /!)}

— Dobiera się maskę krtaniową odpowiedniej wiel­kości i upewnia, że mankiet uszczelniający jest w całości opróżniony. U wszystkich osób doro­słych z wyjątkiem pacjentów o bardzo drobnej budowie ciała należy stosować wielkość 4 lub 5. Zewnętrzną powierzchnię mankietu uszczelniają­cego (to znaczy tę jej część, która nie dotyka bezpośrednio krtani) żelujemy.

45

—  Pacjenta należy ułożyć na plecach z głową i szy­
ją w ustawieniu osiowym. W warunkach ideal­
nych szyja powinna być lekko zgięta, a głowa od­
gięta, choć należy z tego zrezygnować w sytu­
acji, gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia szyjne­
go odcinka kręgosłupa.

—  Trzymając jak pióro wprowadza się maskę do
ust tak, by jej otwór dystalny był zwrócony ku
stopom pacjenta (ryc. 5.9). Maskę wprowadza
się pod górne siekacze zachowując kontakt gór­
nej powierzchni z podniebieniem aż do chwili,
gdy maska dotknie tylnej ściany gardła. Nastę­
pnie naóiska się ją w tył i ku dołowi wzdłuż krzy­
wizny tylnej ściany gardła, do oporu.

—  Korzystając ze strzykawki napełnia się mankiet
uszczelniający z góry ustaloną ilością powietrza,
zgodnie z przytoczoną niżej tabelą. Jeśli maskę
prowadzono właściwie, rurka uniesie się o 1-2
centymetry powyżej warg.

—  Jeśli tóo 30 sekundach nie udało się założyć ma­
ski krtaniowej, pacjenta należy natlenić przy uży­
ciu Packet-mask® lub maski twarzowej, a nastę­
pnie podjąć kolejną próbę wprowadzenia maski
krtaniowej.

—  Potwierdzenie drożności dróg oddechowych pole­
ga na osłuchaniu klatki piersiowej w trakcie wde-

,      chu oraz stwierdzeniu symetrycznej ruchomości. Gdy słyszalny jest znaczny przeciek, można wno­...