wniosek o wpis na liste Asesorow.doc

1.

Numer i data naboru

2.

Obszar tematyczny[1], w ramach którego kandydat ubiega się o wpis na listę Asesorów

3.

Imię (imiona)

4.

Nazwisko

5.

Data i miejsce urodzenia

6.

Numer ewidencyjny PESEL

7.

Seria i nr dowodu osobistego

8.

Adres stałego zameldowania

9.

Adres do korespondencji

10.

Telefon kontaktowy

11.

E-mail

12.

Wykształcenie

(wymieniać w porządku chronologicznym)

Nazwa ukończonej szkoły/rok rozpoczęcia i ukończenia

lub

Nazwa uczelni/ nazwa wydziału i/lub kierunku/ rok rozpoczęcia i ukończenia studiów/uzyskany dyplom

13.

Wykształcenie uzupełniające[2] (wymieniać w porządku chronologicznym)

Nazwa ukończonej uczelni/ nazwa Wydziału i/lub kierunku/ rok rozpoczęcia i/lub ukończenia studiów/uzyskany dyplom lub tytuł

14.

Doświadczenie zawodowe w zakresie jednego z obszarów tematycznych, wymienionych w ogłoszeniu o naborze - minimum 3-letnie (wymieniać w porządku chronologicznym)

Okres zatrudnienia

Miejsce pracy

Miejscowość

Stanowisko i zakres obowiązków

15.

Doświadczenie zawodowe w zakresie realizacji projektów, współfinansowanych ze środków pochodzą­cych z budżetu Unii Europejskiej (wymieniać w porządku chronologicznym)

Okres zatrudnienia

Miejsce pracy

Miejscowość

Stanowisko i zakres obowiązków

16.

Inne doświadczenia, uprawnienia, umiejętności lub praktyka (np. kursy, szkolenia,  dorobek naukowy, publikacje) uzasadniające ubieganie się o wpis na listę asesorów

Nr

Załączniki*

Punkt wniosku, którego załącznik dotyczy