ROZDZIAŁ VII
Postępowanie przedszpitalne i wczesne szpitalne w najczęstszych obrażeniach
Zbigniew Muras, Jarosław Hołyński
Złamaniem (FRACTURA) nazywamy przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące cały jej przekrój. Nadłamanie lub pęknięcie to przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące część jej przekroju. Mechanizm złamania zależy od miejsca i kierunku przyłożenia siły urazowej. Wyróżniamy dwa zasadnicze mechanizmy:
- bezpośredni – gdy siła urazu działa bezpośrednio na kość;
- pośredni – gdy siła urazu działa poprzez inną kość, staw, ścięgno, itp.
Z punktu widzenia medycyny ratunkowej najistotniejszy wydaje się podział złamań na złamania otwarte (z przerwaniem ciągłości skóry) i zamknięte (z zachowaniem ciągłości skóry).
Kliniczne objawy złamania mogą być:
1. ogólne – przyspieszenie tętna, oddechu, spadek ciśnienia, utrata świadomości, wstrząs urazowy,
zator, niedowład;
2. odcinkowe – zblednięcie lub zaczerwienienie skóry;
3. miejscowe bezpośrednie – zniekształcenie (deformatio), tarcie odłamów (crepitatio), ruchomość patologiczna (mobilitas anormalis);
4. miejscowe pośrednie – ból (dolor), ubytek funkcji (functio laesa), patologiczne ułożenie (positio pathologica), obrzęk (oedema), krwiak (haematoma).
Stwierdzenie objawów zawartych w punkcie 3 złamania kości daje praktycznie możliwość postawienia rozpoznania wstępnego złamania kości (zwłaszcza na miejscu wypadku, kiedy nie ma możliwości weryfikacji radiologicznej).
Najczęstszym badaniem pomocniczym (i właściwie ostatecznie weryfikującym) stosowanym w rozpoznawaniu złamań jest ocena radiologiczna. Z zasady konieczne jest zdjęcie rtg w dwóch projekcjach: przednio-tylnej lub tylno-przedniej i bocznej lub osiowej. Dla oceny niektórych kości (np. kręgosłup) wykonuje się zdjęcia pod różnymi kątami lub czynnościowe, np. w zgięciu, przeproście itd. Ponadto w miarę potrzeb wykonuje się zdjęcia warstwowe, porównawcze chorej i zdrowej kończyny, badanie USG, arteriografię, badania artroskopowe, radioizotopowe, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny.
Pierwsza pomoc po złamaniach polega na założeniu tymczasowego unieruchomienia, zgodnie z dwoma prawami:
1. Przy złamaniu kości długiej należy unieruchomić co najmniej dwa sąsiednie stawy.
2. Przy uszkodzeniu stawu należy unieruchomić kości tworzące staw.
Do unieruchomienia tymczasowego służyć mogą typowe szyny Kramera (należy je „domodelować” – nigdy nie wolno tego wykonywać na chorej kończynie, wymościć watą i owinąć bandażem), Thomasa oraz pneumatyczne. W razie ich braku stosuje się improwizowane unieruchomienia deseczkami, drążkami, laskami, itp. Przy złamaniach kończyny górnej najlepiej przybandażować ją do tułowia (staw ramienny unieruchamiamy w pozycji pośredniej, łokciowy w zgięciu do 900, nadgarstek w niewielkim wyproście, a stawy palców w niewielkim zgięciu – zawsze powinny być widoczne opuszki palców, w celu kontroli ukrwienia unieruchomionej kończyny). Przy złamaniach kończyny dolnej jako szynę można wykorzystać kończynę zdrową (staw biodrowy i kolanowy unieruchamiamy w niewielkim zgięciu, a stopę w zgięciu do 900). Najwięcej trudności sprawiają złamania kręgosłupa, gdyż trudno unieruchomić uszkodzony jego odcinek. Pierwszej pomocy należy udzielić w taki sposób, aby nie dopuścić do wtórnego przemieszczenia złamania i ucisku na rdzeń kręgowy. Chorego najlepiej transportować w pozycji pośredniej, na twardym podłożu, takim jak nosze, deska, drzwi, itp., z niewielkim wałkiem pod okolicą lędźwiową. Rannego zawsze należy przywiązać do noszy, by nie dopuścić do ruchów ciała. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, aby zapobiec ruchom bocznym, unieruchamia się go wraz z głową woreczkami z piaskiem, prowizorycznym kołnierzem, sporządzonym z waty i bandaży, a przy ich braku można zastosować oburęczny wyciąg za głowę chorego. W przenoszeniu chorego zawsze powinno uczestniczyć kilka osób, by nie dopuścić do przemieszczenia w miejscu złamania lub zwichnięcia i uszkodzenia rdzenia kręgowego. Przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego niezwykle ważne jest jak najszybsze przewiezienie chorego do ośrodka specjalistycznego.
Przy złamaniach otwartych niezwykle ważne jest pierwotne zaopatrzenie rany i miejsca krwawienia grubą warstwą sterylnego opatrunku i zawinięcie bandażem. Po przewiezieniu chorego do szpitala, nie zdejmując opatrunku wykonuje się badanie radiologiczne, a opatrunek pierwotny zdejmuje się w sali operacyjnej, gdzie dokonuje się ostatecznego zaopatrzenia rany i złamania.
Krwawienie (Sanguinatio)
KRWAWIENIE jest to wydostanie się krwi w pełnym składzie poza obręb łożyska naczyniowego.
O KRWOTOKU mówimy, kiedy ilość krwi, która wydostała się poza obręb łożyska naczyniowego przekracza objętość 500 ml.
WSTRZĄS KRWOTOCZNY to zespół objawów klinicznych będących efektem wieloprzyczynowego pogorszenia się stanu ogólnego pacjenta. Dawniej dominowała definicja, że wstrząs to wyraz dysproporcji pomiędzy objętością krwi krążącej a zapotrzebowaniem. Wśród objawów wstrząsu, które występują niezależnie od przyczyny wyróżniamy:
- niepokój, apatię
- skórę bladą, chłodną, pokrytą potem
- przyśpieszoną częstość oddechu (tachypnoe)
- spadek ciśnienia tętniczego krwi poniżej 80 mm Hg do nieoznaczalnego włącznie
- przyśpieszenie tętna do nieoznaczalnego włącznie.
W literaturze spotyka się szereg podziałów krwawień. Najczęściej stosowane podziały, to:
-krwawienia w zależności od rodzaju krwawiącego naczynia: tętnicze, żylne, włośniczkowe.
-krwawienia w zależności od miejsca wypływu krwi: zewnętrzne i wewnętrzne.
Podziały te są szczególnie przydatne w ustaleniu rozpoznania, udzielenia pierwszej pomocy oraz ostatecznego leczenia, które w przypadku krwawień zewnętrznych nie jest trudne i polega najczęściej na położeniu krwawiącego chorego (w celu zapobiegnięcia omdleniom), uniesieniu kończyny ponad poziom serca, założeniu opatrunku uciskowego na ziejącą ranę. Taką ranę bez większego ubytku tkanek można zamknąć opatrunkiem przylepcowym typu „motylek” lub „rozgwiazda”. Niewątpliwą zaletą takiego opatrunku jest to, że nie obejmuje on okrężnie kończyny, co zawsze pociąga za sobą ryzyko upośledzenia krążenia. Następnie należy nałożyć na kończynę opatrunek uciskowy. Opatrunek taki wykonuje się z kilku warstw jałowej gazy, albo przy użyciu serwet, które następnie należy przymocować opatrunkiem kłosowym (opatrunek okrężny może nasilać krwawienie). W żadnym razie nie należy kłaść waty, ani ligniny na ranę, z powodu trudności przy usuwaniu ich z rany i jej otoczenia. W przypadku gwałtownego krwawienia na kończynie można zastosować opaskę pneumatyczną Esmarcha. Nie stosuje się obecnie stazy do tamowania krwotoków. W przypadku zranień głowy, klatki piersiowej, brzucha i miednicy, kiedy okolica zranienia wskazuje na możliwość zakażenia narządów powietrznych (płuca), lub miąższowych, należy nakładać wyjątkowo masywne opatrunki, pilnować, aby nie uległy one przemoczeniu, gdyż z tą chwilą istnieje realna groźba zakażenia z zewnątrz. Dobrą ochronę stanowi warstwa celofanu włożona pomiędzy dwie warstwy gazy. Usuwanie ciał obcych z rany oraz ostateczne tamowanie krwawienia (podwiązanie, podkłucie krwawiących naczyń) powinno przeprowadzić się w warunkach sali operacyjnej w szpitalu. Za dopuszczalne uznaje się jednak chirurgiczne opracowanie rany, w tym podkłucie, podwiązanie a nawet zeszycie uszkodzonych naczyń na miejscu wypadku (o ile posiada się zestaw do „małej chirurgii” i z zachowaniem zasad aseptyki), zwłaszcza w przypadku znacznego krwotoku oraz gdy inne sposoby zatamowania krwawienia okazały się nieskuteczne, a stan chorego gwałtownie się pogarsza.
Zdecydowanie więcej problemów diagnostycznych występuje w przypadku podejrzenia krwotoku wewnętrznego. W takiej sytuacji należy zapewnić choremu absolutny spokój, ochładzać zranioną okolicę, podawać drogą dożylną roztwory krystaloidów (przed oznaczeniem grupy krwi) – 0,9% NaCl, 5% Glukozy, płynu wieloelektrolitowego, lub roztworów koloidów – np. HAES-u, Dextranu (po oznaczeniu grupy krwi) oraz zapewnić jak najszybszy transport na oddział chirurgiczny, celem podjęcia leczenia specjalistycznego.
Oparzenie (Combustio)
Rana oparzeniowa powstaje pod wpływem szkodliwego działania czynnika termicznego, chemicznego, energii jonizującej i prądu elektrycznego. Dla rokowania i podjęcia decyzji o sposobie leczenia szczególnie istotne znaczenie ma ocena rozległości oraz umiejscowienie powierzchni objętej działaniem czynnika szkodliwego. Nierzadko w praktyce podział sprowadza się do rozróżnienia oparzeń powierzchownych i głębokich.
Powszechnie przyjęty jest podział oparzeń na cztery stopnie:
I0 - charakteryzuje się rumieniem skóry,
II0a - na skórze powstają pęcherze,
II0b - w dnie pęcherzy można dostrzec ogniska powierzchownej martwicy skóry
III0 - całkowita martwica skóry wraz z przydatkami, bez możliwości regeneracji naskórka. Stopień ten obejmuje również martwicę tkanki tłuszczowej.
IV0 - martwica narządów położonych pod skórą, a zatem powięzi, mięśni, torebek stawowych, naczyń, nerwów i kości.
Bezpośrednio po wypadku głębokość oparzenia jest trudna do ustalenia, ponieważ nie zależy ona wyłącznie od działania czynnika termicznego, ale również od wtórnych zmian naczyniowych i rozwoju zakażenia. Zwykle można ją określić dopiero po 3 – 4 dniach. Dla oceny rozległości oparzenia można się posłużyć regułą 9 (głowa i szyja stanowią 9%, każda z kończyn górnych 9%, każda z kończyn dolnych – po18%, przednia część tułowia – 18%, tylna część tułowia – 18%, okolica krocza – 1% powierzchni ciała) lub regułą dłoni (powierzchnia dłoni poszkodowanego odpowiada 1% powierzchni ciała) (patrz schemat poniżej).
Ze względu na ciężkość, oparzenia dzielimy na:
1. lekkie – oparzenia I0 i II0 do 15% lub III0 do 5% powierzchni ciała;
2. średnie – oparzenia I0 i II0 – 15 - 30% lub III0 – 5 – 10% powierzchni ciała;
3. ciężkie – większe od w/w. Zaliczamy do nich także wszystkie oparzenia ze wstrząsem i oparzeniem górnych dróg oddechowych z zaburzeniami oddychania.
Umiejętność określenia powierzchni ciała, która uległa oparzeniu oraz zdolność oceny ciężkości oparzenia jest niezwykle przydatna w udzieleniu właściwej pierwszej pomocy oraz postępowaniu przedszpitalnym. Według tej oceny został opracowany algorytm postępowania przedszpitalnego, który przedstawiony zostaje poniżej:
OPARZENIE
ZAMKNĄĆ PRZEPŁYW PRĄDU
UGASIĆ PALĄCĄ SIĘ ODZIEŻ
CZYNNIK USZKADZAJĄCY NADAL DZIAŁA
ZMYĆ ŚRODEK CHEMICZNY
TAK OCHŁODZIĆ SMOŁĘ
USUNĄĆ CHOREGO Z MIEJSCA WYPADKU
NIE
OCENA PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH
DROŻNOŚĆ DRÓG UDROŻNIĆ ODDECHOWYCH TLENOTERAPIA
TAK NIE SCHŁADZANIE
ZATRZYMANIE KRĄŻENIA STAN ŚWIADOMOŚCI ZATRUCIE CO
TAK URAZ OUN
REANIMACJA TLENOTERAPIA
OCENA CIĘŻKOŚCI OPARZENIA
LEKKIE ŚREDNIE, CIĘŻKIE
ANALGEZJA
OPATRUNKI JAŁOWE DROGA DOŻYLNA
AMBULATORIUM PŁYNY DOŻYLNIE
CHIRURGICZNE OPATRUNKI JAŁOWE
OIOM,ODDZIAŁ CHIRURGII
Pierwsza pomoc w oparzeniu polega na usunięciu czynnika szkodliwego oraz ochłodzeniu oparzonej powierzchni silnym strumieniem zimnej wody przez około 20-30 minut. Postępowanie to ogranicza penetrację ciepła w głąb tkanek. Nie poleca się stosowania alkoholu na powierzchnię oparzoną, natomiast istotnym błędem jest zastosowanie na świeże oparzenie tłuszczów, które upośledzają utratę ciepła. Nie powinno się również opróżniać, a zwłaszcza zrywać pęcherzy oparzeniowych, które stanowią naturalne zabezpieczenie przed zakażeniem. W pierwszej pomocy miejsce oparzenia należy zabezpieczyć jałowym opatrunkiem. Przed transportem niezbędne jest unieruchomienie oparzonych okolic ciała. Poszkodowany wymaga podania silnych środków przeciwbólowych z narkotykami włącznie. Bezwzględnie należy podać anatoksynę i surowicę przeciwtężcową. W przypadku narastania obrzęku kończyny należy z niej zdjąć wszelkiego rodzaju obrączki, pierścionki, czy bransolety. W pierwszej pomocy po ochłodzeniu powierzchni oparzonej korzystny efekt obserwuje się po zastosowaniu opatrunków ze srebrzanem sulfadiazyny bądź azotanem srebra. Postępowanie z raną oparzeniowa wymaga przestrzegania szczególnego reżimu aseptycznego. Przy odkażaniu skóry nie zalecamy antyseptyków głęboko wnikających w skórę właściwą i działających miejscowo silnie toksycznie. Gojenie się rany pod strupem sprzyja zakażeniu. Jednocześnie ten rodzaj gojenia uniemożliwia czy wręcz utrudnia dostęp leków podawanych wraz z opatrunkiem. W II i III stopniu oparzenia priorytetowym postępowaniem jest wycięcie zniszczonych tkanek. Podstawowym problemem jest identyfikacja głębokości i rozmiaru zniszczonych tkanek. Chirurgiczne opracowanie rany oparzeniowej przyspiesza rozpoczęcie procesu naskórkowania.
W rozważaniach nad zagadnieniami skutecznego leczenia oparzeń nie można pominąć problemu celowości stosowania opatrunku. Rana oparzeniowa jest bowiem tym rodzajem uszkodzenia tkanek, które szczególnie wymaga opatrunku, ułatwiającego proces gojenia, zapobiegającego odwodnieniu tkanek, zmniejszającego martwicę komórek, stymulującego interakcję czynników wzrostu z komórkami. Opatrunek jest nie tylko filtrem bakteryjnym i osłaniającym przed urazami mechanicznymi, ale także elementem wchłaniającym wydzielinę i pełniącym rolę nośnika leków. Opatrunki hydrożelowe wykazują działanie ochronne na samą ranę, osłaniają bliznę i zapobiegają jej pęknięciom. W wybranych przypadkach, wyjątkowo, lecząc oparzenia powierzchowne można odstąpić od założenia opatrunku i w warunkach zapewnienia sterylności podjąć próbę leczenia „na otwarto”. Miejscowe podawanie antybiotyków wzbudza wiele kontrowersji. Wydaje się, że ich skuteczność w ranie jest bardzo ograniczona. Jednak wielu autorów jest odmiennego zdania i stosuje je według uzyskanych badań antybiotykowrażliwości. Prowadzone są prace nad leczeniem oparzeń w komorze hyperbarycznej. Metoda ta poprawia dostęp i wykorzystanie miejscowe tlenu w ranie oraz dyfuzję tlenu w mikrokrążeniu. Ten sposób postępowania hamuje również ucieczkę płynu tkankowego i osocza.
Pewnej odmienności wymaga leczenie oparzeń chemicznych. Oparzenia te są efektem działania na tkankę stężonych kwasów, ługów i soli niektórych metali ciężkich. Część z tych substancji łączy działanie miejscowe z toksycznym efektem ogólnoustrojowym. Pod wpływem kwasów dochodzi do powstania na skórze suchego strupa, jako wyrazu koagulacji białka. Oparzenia zasadami (sodową, potasowa, czy wapnem niegaszonym) prowadzą do martwicy rozpływnej tkanki. Oparzenia przewodu pokarmowego niosą ryzyko powstania jego przedziurawienia. Pierwsza pomoc polega na zmyciu szkodliwej substancji dużą ilością wody, a następnie zaopatrzeniu jej jałowym opatrunkiem. Nie powinno się natomiast prowokować wymiotów w przypadku oparzeń przewodu pokarmowego środkami toksycznymi. Substancje zawarte w wymiocinach mogą rozszerzać zakres oparzeń. W tym przypadku w ramach pierwszej pomocy celowe jest chemicznie zobojętnianie i rozcieńczanie środków toksycznych płynami obojętnymi, takimi jak woda czy herbata.
Oparzenia prądem elektrycznym zależą głównie od jego natężenia i napięcia oraz czasu działania. Oparzeniom tym często towarzyszą zaburzenia pracy serca. Zwłaszcza oparzenia elektryczne powodują duże zniszczenia tkanek, toteż nierzadko wymagają one rozległych zabiegów operacyjnych i amputacji.
Oparzenia popromienne są następstwem działania energii jonizującej. W warunkach pokojowych dochodzi do nich najczęściej pod wpływem promieniowania rentgenowskiego.
ODMROŻENIE (Congelatio)
Powstaje w następstwie działania na tkanki niskich temperatur i nadmiernej wilgotności powietrza. Jego występowanie zależy również od osobniczej wrażliwości na zimno. Podział:
I0 – zaczerwienienie skóry, która następnie staje się blada i woskowa, obrzęk (utrzymujący się do 14 dni), złuszczanie skóry (od 5 do 7 dnia). Przez wiele miesięcy mogą utrzymywać się parestezje i nadmierne pocenie odmrożonych części ciała;
II0 – początkowe objawy podobne do opisanych powyżej, po upływie 1 – 2 tygodni pojawiają się pęcherze i strupy (odpadają po 3 tygodniach). Przez kilka miesięcy utrzymują się parestezje nadwrażliwość skóry;
III0 – uszkodzenie dotyczy całej skóry, pojawiają się pęcherze i strupy, a po ich odpadnięciu – ubytki tkanek, które goją się przez ziarninowanie i naskórkowanie. Po wygojeniu powstają trwałe przebarwienia skóry. Przez wiele miesięcy utrzymują się parestezje i bóle;
IV0 – uszkodzenie dotyczy skóry, tkanki podskórnej mięśni, a nawet kości. Tkanki te ulegają martwicy suchej lub rozpływnej oraz demarkacji, w wyniku czego powstają trudne do leczenia owrzodzenia.
Leczenie: odmrożenia I – III0 leczy się nieoperacyjnie, stosując miejscowo jałowe opatrunki, a ogólnie leki przeciwbólowe, uspokajające, rozszerzające naczynia, antybiotyki, dietę wysokobiałkową. Zawsze konieczna jest profilaktyka przeciwtężcowa. Przy odmrożeniach IV0 stosuje się leczenie operacyjne przyspieszające demarkację oraz zabiegi plastyczne. Pamiętać też należy o podawaniu profilaktycznych dawek heparyny drobnocząsteczkowej ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych.
ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA (Crush syndrome)
Początkowo stan ogólny chorych jest zadowalający,a pierwsze objawy zwykle występują po kilku godzinach i rozwijają się powoli. Zespół ten spowodowany jest postępującym zatruciem ustroju produktami rozpadu, głównie tkanki mięśniowej (związkami kwasu mlekowego, fosforowego, jonami potasu, oraz mioglobiną). Przenikają one do krwiobiegu i uszkadzają w pierwszej kolejności nerki, przedostając się do cewek nerkowych, w których wywołują zmiany zwyrodnieniowe oraz martwicę komórek nabłonka. Powstaje ostra niezapalna niewydolność nerek (zwana dawniej zespołem dolnego nefronu).
Objawy ogólne zespołu zmiażdżenia, to:
- wstrząs urazowy;
- obrzęk uwolnionych kończyn, które początkowo są blade, zasinione i chłodne;
- obecność pęcherzy w miejscu największego ucisku na tle zasinienia lub zaczerwienienia;
- ograniczenie lub zniesienie ruchów kończyn z powodu obrzęków, bolesności lub niedowładów;
- zaburzenia czucia;
- niepokój lub stany lękowe;
- objawy niewydolności nerek, występują zwykle po 1 – 3 dniach od urazu (oliguria lub anuria);
- wzrost poziomu mocznika, sodu i związków fosforowych w surowicy, narastanie kwasicy metabolicznej;
- bóle w okolicy lędźwiowej;
- porażenna niedrożność jelit;
- upośledzenie czynności wątroby;
- zgon z powodu mocznicy (śmiertelność może sięgać 60%).
Leczenie jest objawowe, istotna jest kontrola diurezy i badanie moczu z uwagi na postępujące uszkodzenie nerek.. W leczeniu ostrej niezapalnej niewydolności nerek z wyboru stosuje się dializoterapię.
Uraz mechaniczny klatki piersiowej może być przyczyną obrażeń zamkniętych bądź otwartych. Do tych pierwszych należą wstrząśnienie, stłuczenie, ściśnięcie klatki piersiowej bądź złamanie czy pęknięcie elementów kostnych. Obrażenia otwarte to rany ściany klatki piersiowej, rany penetrujące i otwarte złamania.
Obrażenia zewnętrzne wymagają w ramach pierwszej pomocy zazwyczaj zaopatrzenia opatrunkiem. Wykonywanie opatrunków wymaga rygorystycznego przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki. Ranę jałową należy chronić przed wtórną infekcją. Natomiast nieumiejętne wykonywanie opatrunku lub zbyt częste jego zmienianie powodują upośledzenie i wydłużenie procesów gojenia.
Stłuczenie klatki piersiowej powstaje wskutek bezpośredniego działania silnego urazu na dużą powierzchnię unieruchomionej klatki piersiowej. Objawy polegają na powstaniu licznych wybroczyn i podbiegnięć krwawych w ścianie klatki piersiowej. Podobne zmiany obserwuje się w miąższu płuca. Dominującym objawem jest ból nasilający się podczas oddychania i kaszlu, czasem z towarzyszącym krwiopluciem. Pojawia się wysięk w jamie opłucnej.
Ściśnięcie klatki piersiowej powstaje wskutek nagłego jej zgniecenia w płaszczyźnie strzałkowej bądź czołowej, a także w wyniku działania fali powietrza lub wody. Następstwem jest wyciśnięcie krwi z żył dużych do małych, ich pękanie i powstanie wybroczyn i wylewów w obszarze górnej połowy ciała. Kliniczne objawy zależą od siły urazu, czasu jego trwania, rozległości i umiejscowienia wylewów (płuca, serce, mózg, gałki oczne - podspojówkowe i do siatkówki). Groźniejszymi powikłaniami są zatory powietrzne, pęknięcia (rozerwania) dużych naczyń lub jam serca. W skrajnych przypadkach rozwija się wstrząs urazowy. Leczenie w niepowikłanym ściśnięciu ma charakter objawowy. Zakres leczenia jest warunkowany umiejscowieniem i nasileniem objawów. W przypadku istnienia powikłań zakres czynności leczniczych zależy od rodzaju powikłań. W późniejszym okresie mogą wystąpić powikłania zapalne (bakteryjne) narządów, w których powstały wylewy krwi.
Złamania żeber (zamknięte) powstają wskutek działania bezpośredniego, tępego urazu na małą powi...
www.google.pl