Mirela Pala
Kierunek: pielęgniarstwo III rok
Wydział Opieki Zdrowotnej w Katowicach
PROCES PIELĘGNOWANIA
Pielęgniarstwo położniczo – ginekologiczne
Ruda Śląska, 26 października 2011
Wywiad zebrany dnia 20 października 2011 z pacjentką w Szpitalu Wojewódzkim w Tychach.
Dane administracyjne położnicy:
è Imię i nazwisko pacjentki: Patrycja ……
è Adres zamieszkania: Tychy
è Wiek : 28 Lat
è Wykształcenie: wyższe
è Zawód wykonywany: menadżer banku, nie pracuje od początku ciąży
è Data przyjęcia do szpitala: 16 października 2011
è Przyczyna zgłoszenia się do szpitala: zawroty głowy, zaburzenia równowagi, bóle głowy
è Tryb przyjęcia do szpitala: nagły
Rozpoznanie lekarskie:
C III P I 37 Hbd; Hypoplasia fructus; przyp. meningitis cerebrospinalis purulenta
Wywiad rodzinno środowiskowy:
è Przebyte choroby: różyczka, ospa
è Choroby aktualnie istniejące: brak
è Przebyte operacje: brak
è Choroby przewlekłe występujące w rodzinie: brak
è Nawyki i upodobania: brak diety, 8-9 godzin snu, brak nałogów
è Warunki mieszkaniowe: dobre
è Warunki materialne: dobre
Wywiad ginekologiczno położniczy:
è Pierwsze krwawienie miesięczne: 13/14 lat
è Charakter krwawienia: obfite
è Regularne
è Krwawienie trwa 4-5 dni, występuje, co 28dni
è Bolesność podczas krwawienia umiarkowana
è Inne dolegliwości w przebiegu cyklu: brak
è Ilość przebytych ciąż i porodów: C III P I
è Przebieg poprzednich ciąż: 2 poronienia samoistne w 15 tygodniu ciąży
è Przebieg poprzednich porodów: brak
è Data ostatniego porodu: brak
è Czy były poronienia: tak wystąpiły 2 poronienia samoistne w 15 tygodniu ciąży, problemy z donoszeniem ciąży niewiadomej przyczyny
è Inne problemy położnicze: brak
Przebieg obecnej ciąży:
è Data ostatniej miesiączki: 28 stycznia 2011
è Termin porodu: 7 listopada 2011
è Data zgłoszenia się do lekarza po raz pierwszy po zaistnieniu ciąży: 22 marca 2011
è Ilość wizyt: 15
è Data ostatniej wizyty: 6 października 2011
è Stan zdrowia podczas obecnej ciąży: hospitalizowana we wrześniu z powodu niskiej wagi dziecka
è Leki zażywane podczas ciąży: Dufaston, Mg, Fe, witaminy
Przebieg porodu:
è Kiedy rozpoczęły się skurcze porodowe: brak
è Kiedy pękł pęcherz płodowy: przebity 19.10.2011 godz. 8.44, wody płodowe czyste, w dużej ilości
è Kiedy nastąpił poród: poród operacyjny (cesarskie cięcie) 19 października 2011, godz. 8.45, ze wskazań neurologicznych
è Wygląd popłodu: kompletny, 15x23 cm, 530g, pępowina 53cm, przyczepienie środkowe, błony płodowe prawidłowe
è Stan noworodka: płeć męska, 2520g, 49cm, donoszony, Apgar 7/8/8, cucony, podany tlen, pierwszy oddech - 0,6min, pierwszy krzyk - 0,6min, barki 30/33cm, głowa 33cm
Obserwacja w dniu bieżącym:
è 1 doba po porodzie
è Stan ogólny: dobry, RR- 120/70; temperatura 36,8oC ,tętno 77u/min; zabarwienie powłok skórnych prawidłowe, oddechy 17/min.
è Stan położniczy: gruczoły piersiowe tkliwe, brak laktacji, dno macicy 2 palce pod pępkiem, rana pooperacyjna czysta, sucha, mocz o prawidłowym zabarwieniu
è Stan psychiczny położnicy: płaczliwa, rozkojarzona, martwi się o dziecko, nie pozwala na wizyty, ani telefony ze strony rodziny (poza mężem), nie poinformowała nikogo o przypuszczeniach jej choroby ( zap. opon mózgowo-rdzeniowych)
è Dieta: lekkostrawna
è Objawy subiektywne i obiektywne: bóle brzucha
è Wykonane badania: brak badań w dniu zbierania wywiadu
è Zlecone leki: brak, płyny 1000ml 0,9%NaCl
Problem pielęgnacyjny
Cel opieki
Planowane działania
Realizacja działań
Ocena
Ból rany pooperacyjnej
Złagodzenie bólu
- ocena stopnia bólu rany pooperacyjnej
- badanie przedmiotowe brzucha
- zmiana pozycji
- zapewnienie ciszy i spokoju
- w razie konieczności podanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza
- podczas zmiany opatrunku zwrócenie uwagi na zachowanie położnicy
- poinformowanie lekarza o nieustępujących dolegliwościach bólowych
- kontrola oddawania moczu
- badamy tkliwość brzucha, sprawdzamy, czy brzuch jest twardy, miękki, jaki kolor mają powłoki skórne wokół rany
- układamy położnicę w pozycji półwysokiej z lekko zgiętymi nogami, dzięki czemu zmniejszamy napięcie powłok brzusznych,
- zamykamy drzwi by zredukować hałas; dopilnowujemy, aby podczas odwiedzin przy położnicy była tylko jedna osoba
- podajemy leki według ustalonych przez lekarza godzin lub doraźnie
- podczas zmiany opatrunku staramy się wykonywać czynności delikatnie zwracając uwagę na reakcje położnicy
- sprawdzamy kolor i ilość oddawanego moczu
Ból rany pooperacyjnej zmniejsza się po podaniu leków, ale mimo podania leków narasta w godzinach wieczornych -> należy zgłosić lekarzowi, aby zwiększył dawkę leków przeciwbólowych w godzinach wieczornych
Niepokój o zdrowie dziecka i własne,
Poprawa samopoczucia
- rozmowa z położnicą
- odpowiadanie na pytania dotyczące chorób (odpowiadamy ogólnie nie informujemy pacjentki o stanie zdrowia dziecka i jej własnego)
- wyjaśnienie istoty chorób istniejących w sposób prosty zrozumiały dla położnicy
- umożliwienie kontaktu z lekarzami (pediatrą, neurologiem, okulistą)
- umożliwienie rozmowy z mężem
- rozmawiamy z pacjentką kilka razy w ciągu dyżuru, staramy się ją wysłuchać, doradzić, uczymy jej cierpliwości
- udzielamy informacji na temat chorób, o które pacjentka nas zapyta
- wyjaśniamy powód i objawy chorób występujących w sposób przystępny dla położnicy, jeśli czegoś nie rozumie, staramy się wyjaśnić to jeszcze raz
- umożliwiamy rozmowy z mężem np. telefonicznie
Położnica bardzo niespokojna, rozkojarzona, zaniepokojona, kontakt ogólny z pacjentką dobry, ale bardzo ciężki
Niechęć do rozmów z bliskimi
Zachęcenie do rozmowy z rodziną
- wyjaśnienie, że rodzina chce jak najlepiej dla położnicy,
- edukacja rodziny w kierunku porozumiewania się z niechętna do rozmów pacjentką
- umożliwienie konsultacji z psychologiem
- rozmawiamy z położnicą i dowiadujemy się z jakiego powodu nie chce rozmawiać z bliskimi
- staramy się wyjaśnić sytuację rodzinie i pomóc im zrozumieć dlaczego położnica nie ma ochoty na rozmowy, uczymy cierpliwości , uspakajamy rodzinę
- umawiamy psychologa na rozmowę z położnicą, wysłuchujemy wskazówek psychologa, co do postępowania z położnicą
Dalsza niechęć do rozmów z rodziną, wyraża zgodę tylko na rozmowy z mężem, nie informując go o swoim stanie zdrowia
Możliwość wystąpienia depresji poporodowej
Zapobieganie depresji
- rozmowa z pacjentką na tematy ją nurtujące
- umówienie psychologa na wizytę
- rozmowa z rodziną
- często rozmawiamy z położnicą
- umawiamy kilka wizyt psychologa
- edukujemy męża, jak zajmować się żoną oraz dzieckiem
potajemna