Znieczulenie ogólne
Znieczulenie ogólne — kontrolowane, odwracalne (czasowe) i całkowite zniesienie bólu, świadomości i odruchów obronnych osoby znieczulanej. Od czasu wprowadzenia eteru popularnie nazywane narkozą. Znieczulenie ogólne polega na okresowym zahamowaniu czynności ośrodkowego układu nerwowego przy jednoczesnym utrzymaniu funkcji ośrodków podtrzymujących życie (np. ośrodka oddechowego odpowiadającego za regularne oddychanie).
Na znieczulenie ogólne składają się:
· Hipnoza – utrata świadomości
· Amnezja – utrata pamięci ( musi ona obejmować zniesienie percepcji i reakcji na ból, wyłączenie świadomości aktualnych zdarzeń oraz utratę ich zapamiętywania z wyraźnym okresem niepamięci wstecznej)
· Analgezja – utrata czucia bólu
· Arefleksja - utrata odruchów nerwowych
· Miorelaksacja – utrata napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych (dobre zwiotczenie mięśni szkieletowych nie tylko ułatwia pracę samemu operującemu ale także pozwala na zmniejszenie dawek innych leków oraz utrzymanie jednakowego poziomu znieczulenia pomimo zmian nasilenia bodźców bólowych w czasie trwania operacji)
Stan wyłączenia tych czynności ustroju nazywamy anestezją.
W znieczuleniu ogólnym wyróżnia się następujące okresy:
· indukcja (wprowadzenie) - okres od rozpoczęcia podawania anestetyku do znieczulenia pacjenta. W zależności od drogi podania leków wyróżnia się cztery rodzaje indukcji:
o wziewną
o dożylną
o domięśniową
o doodbytniczą.
Można też podawać kilka anestetyków jednocześnie, różnymi drogami (indukcja mieszana).
· kondukcja (podtrzymanie) - polega na podawaniu kolejnych dawek środków znieczulających, leków przeciwbólowych i rozluźniających tak, aby pacjent pozostawał w stanie znieczulenia przez wymagany danym zabiegiem czas.
· wybudzenie (zakończenie znieczulenia) - przebiega bez ingerencji lekarza lub dzięki podaniu substancji będących odtrutką wobec zastosowanych wcześniej anestetyków. W okresie wybudzania (jak i całego czasu pozostawania w stanie narkozy) pacjent powinien być stale pod opieką lekarską, gdyż użyte leki znieczulające mogą nadal wywierać swoje efekty niepożądane.
Wziewne środki anestetyczne
Działanie farmakologiczne wziewnych anestetyków na:
· OUN – wpływają na wyższe czynności nerwowe, zużycie tlenu przez mózg, wytwarzanie i wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz jego ciśnienie, a także na funkcję elektrofizjologiczną mózgu. Odwracalne hamowanie wyższych czynności nerwowych ustępuje wraz z usuwaniem anestetyku lub jego metabolitów z organizmu. W stężeniach klinicznych anestetyki nie zaburzają reakcji mózgowych naczyń krwionośnych na prężność CO2. W obrazie EEG dochodzi do zwolnienia czynności i zwiększenia amplitudy fal.
· Układ oddechowy – anestetyki powodują upośledzenie oddychania, dochodzi do zmniejszenia wentylacji minutowej w wyniku zmniejszenia objętości oddechowej i przyspieszenia oddechów. Początkowo zmniejsza się udział pomocniczych mięśni oddechowych w wentylacji, a przy pogłębianiu znieczulenia słabnie czynność przepony. Dochodzi do zmniejszenia pobudliwości chemoreceptora na prężność CO2, a przy ciągłym pogłębianiu znieczulenia następuje bezdech. Anestetyki hamują również funkcjonowanie aparatu rzęskowego tchawicy co jest przyczyną pooperacyjnego zapalenia płuc.
· Układ krążenia – obniżają ciśnienie tętnicze proporcjonalnie do dawki, poprzez rozszerzenie łożyska naczyniowego w następstwie osłabienia napięcia układu współczulnego oraz zmniejszenie pojemności minutowej serca, wskutek depresji jego mięśnia.
· Układ nerwowo- mięśniowy – działają zwiotczająco na mięśnie prążkowane, wspomagając działanie środków zwiotczających.
· Układ wydzielania wewnętrznego – znieczuleniu wziewnemu towarzyszy względna hiperglikemia, a halotan prowadzi do znacznego zmniejszenia stężenia testosteronu.
· Na macicę i płód – powodują zwiotczenie mięśnia macicznego, mogą więc zwiększać utratę krwi podczas porodu, a zwłaszcza w trakcie cięcia cesarskiego. Wszystkie przenikają przez barierę łożyskową, powodując hipotensję u płodu.
Siłę działania wziewnych anestetyków określa MAC – czyli minimalne stężenie pęcherzykowe (stężenie anestetyku w pęcherzykach płucnych przy ciśnieniu 1 atmosfery, które znosi reakcję na bodziec bólowy u połowy badanych).
Odrobina historii:
Przed odkryciem znieczulenia chirurgicznego podejmowano w Europie próby łagodzenia bólu za pomocą hipnozy, podawania alkoholu, rozmaitych ziół, wyciągów roślinnych, a także przez lokalne stosowanie ucisku lub lodu. Inkowie przed najazdem Pizarra stosowali żucie liści koki jako sposób łagodzenia bólu. Metoda ta nie sprawdza się gdy chodzi o anestezję. Jako pierwszy Horacy Wells w 1845r. publicznie zademonstrował zabieg ekstrakcji zęba przy użyciu gazu rozweselającego. Niestety demonstracja ta nie powiodła się i pacjent krzyczał z bólu. Przyczyną niepowodzenia była zbyt mała dawka użytego gazu wobec ochotnika będącego osobą otyłą i nadużywającą alkoholu. Dopiero William T.G. Morton 16 października 1846 r. w sali wykładowej szpitala Massachusetts General Hospital w Bostonie, przy użyciu eteru etylowego udowodnił iż znieczulenie jest możliwe. Obecnie nie stosuje się już eteru etylowego.
PODTLENEK AZOTU – wywiera słabe działanie anestetyczne i dość silne działanie analgetyczne. Nie wywołuje zwiotczenia mięśni prążkowanych. Wywiera działanie euforyzujące, dlatego nazywany jest gazem rozweselającym. Stosuje się go w mieszaninie z powietrzem lub tlenem w stężeniach 50-75%. Wydalany jest w postaci niezmienionej przez drogi oddechowe i przez skórę. Jest środkiem nietoksycznym, nie drażni śluzówki drzewa oskrzelowego, nie wpływa na ośrodek oddechowy, nie uszkadza wątroby ani nerek, nie powoduje nudności ani wymiotów. Wadą jego jest słabe działanie anestetyczne i brak działania zwiotczającego mięśnie szkieletowe. Dlatego stosuje się go z innymi środkami znieczulenia ogólnego, z lekami przeciwbólowymi i zwiotczającymi.
HALOTAN (Fluotam) – jest cieczą niepalną, działającą silnie anestetycznie i słabiej przeciwbólowo. Słabo znosi napięcie mięśni prążkowanych. Powoduje szybkie zasypianie i szybki budzenie się po odstawieniu. Rzadko powoduje nudności i wymioty. Wydala się przez drogi oddechowe i z moczem. Nie drażni dróg oddechowych, hamuje wydzielanie śliny i śluzu w drzewie oskrzelowym, znosi odruchy krtaniowe i gardłowe. Zmniejsza wrażliwość ośrodka oddechowego na CO2.
Działa niekorzystnie na układ krążenia (zmniejsza kurczliwość serca, rzut minutowy, poraża układ bodźco-przewodzący, zwiększa wrażliwość serca na arytmie), prowadząc najpierw do bradykardii a potem do ciężkich arytmii. Ponadto hamuje kurczliwość naczyń krwionośnych, powodując tym spadek ciśnienia krwi. Uczula serce na epinefrynę i norepinefrynę. Wywołuje też zaburzenia termoregulacji. Powoduje zwiotczenie mięśnia macicznego i zmniejszenie przepływu krwi przez ten narząd więc nie jest zalecany do znieczulenia w położnictwie. Działanie uszkadzające wątrobę może być wynikiem nadwrażliwości na lek lub reakcji alergicznych, z tego względu nie należy stosować holotanu u pacjentów ze stwierdzoną dysfunkcją wątroby oraz w okresie krótszym niż 30 dni od poprzedniego znieczulenia tym środkiem.
ENFLURAN, IZOFLURAN, DESFLURAN – są bezpieczne charakteryzują się szybką indukcją i szybkim budzeniem. Powodują obniżenie ciśnienia tętniczego i przyspieszenie czynności serca. Podwyższają ciśnienie śródczaszkowe, zwiększając tlenowe zapotrzebowanie mózgu. Wpływają depresyjnie na oddychanie. Powodują zwiotczenie mięśnia macicznego oraz przenikają barierę łożyskową przez co działają depresyjnie również na płód. Wykazują aktywność epileptyczną i mogą wzbudzać zespół hipertermii złośliwej. Podwyższając stężenie glukozy we krwi są przeciwwskazane w cukrzycy.
SEWOFLURAN – jego słaba rozpuszczalność w tłuszczach zapewnia zarówno szybką indukcję jak i eliminację. Obniża ciśnienie tętnicze, lecz nie wywiera niepożądanego wpływu na naczynia wieńcowe. Drażni drogi oddechowe, zwalnia metabolizm mózgu i rozszerza jego naczynia. Powoduje zwiotczenie mięśnia macicznego i przenika przez barierę maciczno-łożyskową. Może wzbudzić zespół hipertermii złośliwej. Zaburza czynności intelektualne i sprawność psychomotoryczną. Sewofluran powoduje również uczulenie mięśnia sercowego na aminy katecholowe.
Dożylne środki anestetyczne
Trwają ciągle prace nad ulepszaniem dożylnych środków anestetycznych, gdyż niestety nie posiadają one działania przeciwbólowego co zmusza do łączenia ich wraz z analgetykami bądź też anestetykami wziewnymi.
Działanie farmakologiczne:
· OUN – utrata przytomności i amnezja. W zapisie elektroencefalograficznym zauważyć można podwyższenie amplitudy i zwolnienie częstotliwości. Obniżają ciśnienie śródczaszkowe i zmniejszają perfuzję płynów.
· Układ oddechowy – wszystkie anestetyki z wyjątkiem ketaminy, powodują osłabienie oddychania aż do zatrzymania oddechu.
· Układ sercowo-naczyniowy – wpływ na ten układ zależy od stężenia podawanego roztworu, szybkości wstrzykiwania, wypełnienia łożyska naczyniowego, a także od jego właściwości farmakologicznych czy też od stanu hemodynamiki chorego i różnych zaburzeń ogólnoustrojowych.
Pochodne kwasu barbiturowego:
W znieczuleni dożylnym znalazły zastosowanie tylko te, które działają szybko i krótko. Ich działanie polega na hamowaniu czynności kory mózgowej i tworu siatkowatego pnia mózgu. Barbiturany nie posiadają działania przeciwbólowego, dlatego muszą być podawanie z lekami przeciwbólowymi. Zmniejszają przemianę materii, obniżają zużycie tlenu przez tkankę mózgową i przez inne tkanki. Mimo, że sen narkotyczny wywołany przez te związki trwa krótko, to senność i spowolnienie psychoruchowe (okres ponarkotyczny) trwa około 3-4h lub dłużej. Barbiturany upośledzają funkcję ośrodka oddechowego, zmniejszają jego wrażliwość na CO2 , mogą doprowadzić do jego porażenia. Wywołują też depresje układu krążenia-osłabienie siły skurczu mięśnia sercowego.
Przeciwwskazaniami do stosowania barbituranów w znieczuleniu ogólnym są:
§ porfirie wrodzone i nabyte,
§ podeszły wiek,
§ astma oskrzelowa (zwiększają uwalnianie histaminy),
§ duża utrata krwi,
§ wyniszczenie i niedożywienie (zmniejszona zdolność wiązania barbituranów, możliwość przedawkowania).
Najczęściej stosowanymi barbituranami są Tiopental, Metoheksital.
Związki niebarbiturowe:
ETOMIDAT – lek o silnym działaniu anestetycznym, pozbawiony działania analgetycznego i zwiotczającego. Wywołuje sen trwający 5-7 min. Podczas indukcji mogą wystąpić ruchy mimowolne lub kaszel. Nie powoduje depresji układu krążenia. W połączeniu z lekami analgetycznymi jest przydatny w praktyce ambulatoryjnej.
PROPOFOL (Diprivan) – nowy lek coraz częściej stosowany. Daje przyjemne, szybkie i krótkie znieczulenie ogólne po podaniu i.v. Znieczulenie może trwać dłużej przez zastosowanie ciągłego wlewu dożylnego. Nie wywiera działania przeciwbólowego. Nie powoduje stanu ponarkotycznego. Propofol może powodować bradykardię, osłabienie wentylacji, spadek ciśnienia krwi oraz często czkawkę. Prowadzi do uwalniania histaminy. W okresie budzenia mogą występować przemijające halucynacje i zaburzenia widzenia. Jest przeciwwskazany u chorych z padaczką, z chorobą niedokrwienną serca i w ciąży.
KETAMINA – działa silnie przeciwbólowo i nasennie. Wywołuje anastezję dysocjacyjną. Ketamina znosi świadomość i czucie powierzchowne, słabo działa na czucie trzewne. Napięcie mięśniowe jest wzmożone. Powoduje nasilenie odruchów gardłowo-krtaniowych. Zwiększa też ślinienie i wydzielanie śluzu w drzewie oskrzelowym, dlatego jest stosowana łącznie z atropiną. Jako jedyny anestetyk stosowana jest w drobnych zabiegach, nie powodujących bólu trzewnego. Jest bardzo przydatna u pacjentów z trudnym dostępem do żył (domięśniowo), w oparzeniach, w operacjach plastycznych oraz zabiegach diagnostycznych u dzieci. Ketamina wywołuje omamy, często o przerażającej treści oraz pobudzenie ruchowe w okresie budzenia. U tego samego pacjenta może być stosowana w odstępach 3-4-dniowych. W dużych zabiegach chirurgicznych może być stosowana do indukcji znieczulenia oraz w podtrzymywaniu znieczulenia złożonego. Jest przeciwwskazana u chorych psychicznie i alkoholików.
war.mar7