Wykład 4

ŻYWIENIE POZAJELITOWE:

1.      LEKI DO WSTRZYKIWAŃ

2.      PŁYNY INFUZYJNE:

Ø      uzupełniające objętość utraconej krwi

Ø      stosowane w żywieniu pozajelitowym

Ø      stosowane w odwodnieniu/przewodnieniu

Ø      stosowane w zaburzeniach równowagi kwasowo-zasadowej (wyrównawcze)

Ø      stosowane w niedoborze K+

Ø      do dializ (specjalnego stosowania)

Żywienie pozajelitowe

*całkowite (chory jest odżywiany wyłącznie pozajelitowo)

* suplementarne (chory częściowo  je, a pozajelitowo podaje się brakującą ilość substancji odżywczych)

Całkowite żywienie pozajelitowe TPN (Total Parenteral Nutrition) – dożylna podaż wszystkich  niezbędnych do życia substancji odżywczych:

-          aminokwasy (źródło białka)

-          glukozy i tłuszczu (źródło energii i kwasów tłuszczowych)

-          woda , elektrolitów, pierwiastków śladowych, witamin

Ogólne wskazania do żywienia pozajelitowego:

-          okres okołooperacyjny u chorych wykazujących cechy niedożywienia lub wyniszczenia z utratą masy ciała przekraczającą 10%

-          zespół krótkiego jelita

-          ostre zapalenie trzustki

-          rozległe oparzenia

-          okres chemio- i radioterapii

-          urazy twarzy, szczęki, choroby zapalne przewodu pokarmowego (żołądka, jelita)

-          pediatria (wcześniaki z wrodzonymi wadami przewodu pokarmowego, układu oddechowego)

Metody żywienia pozajelitowego:

1.      metoda wielu butelek (podłączanych jednocześnie lub kolejno) - wymagała ciągłego monitorowania i kontroli równomiernego podawania substancji odżywczych

2.      metoda jednego pojemnika (All in One – AIO) - wszystkie składniki w jednym worku np. z polimeru etylowinyloooctanu (EVA) o pojemności 0.5 – 2 litra (stosowana obecnie)

Możliwości żywienia pozajelitowego:

Żywienie do żył

1. centralnych

-     konieczność odżywiania pozajelitowego > 7 – 14 dni

-          zły stan żył obwodowych

-          zły stan pacjenta (nieprzytomny, niewydolny oddechowo)\

2. obwodowych (żyła odpromienna, łokciowa, udowa)

- żywienie planowane jest na okres < 7 – 14 dni

- wstęp do całkowitego żywienia centralnego

- prostota zabiegu, mniejsza liczba powikłań, łatwiejsza pielęgnacja chorego.

Substraty żywienia pozajelitowego:

1. preparaty podstawowe,

2. preparaty „półgotowe”,

3. preparaty „gotowe do użycia”

Preparaty podstawowe:

-          roztwory aminokwasów

-          roztwory glukozy

-          emulsje tłuszczowe

-          elektrolity

-          witaminy

-          pierwiastki śladowe

W  butelkach, workach, ampulkach, fiolkach

Roztwory aminokwasów   

Ø      zawierają (wyłącznie) syntetyczne, L-aminokwasy

Ø      z dodatkiem (lub bez) elektrolitów, węglowodanów, pierwiastków śladowych, niektórych witamin.

Ø      butelki szklane od 500 – 1000 ml

Ø      brak nietrwałej w wodzie glutaminy (niezbędna dla komórek nabłonka jelitowego, układu immunologicznego); dodaje się liofilizowaną glutaminę, bezpośrednio przed podaniem choremu.

Wartość energetyczna 1g AA = 3,98 kcal (16,7 kJ).

Roztwory o przeznaczeniu ogólnym

Ø      zawierają od 40 -50% niezbędnych aminokwasów

Ø      skład odpowiada składowi AA białek organizmu.

Roztwory pediatryczne

Ø      receptura oparta na składzie AA mleka matki  (Primene 5 i 10%, Aminoven infant 6% i 10%)

Roztwory o specjalnym przeznaczeniu

Ø      w niewydolności nerek – AA egzogenne z dodatkiem histydyny (Nephrotect, Aminonel nephro)

Ø      w niewydolności wątroby – AA z dodatkiem AA o rozgałęzionym łańcuchu i zmniejszoną zawartością AA aromatycznych (Aminosteril N-Hepa, Salviamin hepar, Aminoplasmal Hepa)

Roztwory weglowodanów 

Ø      glukoza

Ø      fruktoza.

Ø      sorbitol

Ø      ksylitol

Glukoza 

Dzienne zapotrzebowanie osoby dorosłej 500-1000 g glukozy

Roztwory glukozy 5-70%

-          bez elektrolitów (w butelkach lub workach po 500-1000ml)

-          z elektrolitami

-          z fruktozą ksylitolem lub sorbitolem (1:2:1)

Do metabolizowania glukozy niezbędna jest insulina. Podaje się 1 jm. insuliny na 5g GLU.

Wartość energetyczna 1g GLU = 17,1 kJ (4.1 kcal)

Fruktoza

Ø      naturalny metabolit węglowodanów zawartych w pokarmach

Ø      metabolizowana głównie w wątrobie, częściowo niezależnie od insuliny

Ø      ma działanie oszczędzające białko, wpływa korzystnie na metabolizm AA, usprawnia przenikanie GLU do wnętrza komórki à obniża stężenie cukru we krwi

Ø      bardzo szybki metabolizm à może prowadzić do kwasicy metabolicznej, zwiększenia stężenia kwasu moczowego

Ø      p/wsk: nietolerancja, fruktozuria, zatrucie metanolem

Wartość energetyczna jak GLU

Sorbitol  

Ø      alkohol 6- wodorotlenowy

Ø      podawany we wlewie kroplowym w postaci 10, 20% roztworu

Ø      składnik niektórych roztworów AA i emulsji tłuszczowych, stosowany zamiast GLU ze względu na odporność termiczną.

Ksylitol

Ø      alkohol 5-wodorotlenowy, odkłada się w nerkach – złogi

Ø      15% ulega przemianie do glikogenu bez udziału insuliny

Ø      może prowadzić do wystąpienia kwasicy metabolicznej

Emulsje tłuszczowe

ü      źródło energii i kwasów tłuszczowych (linolowy i linolenowy)

ü      stanowią układ o/w

Ø      oleje frakcjonowane – sojowy słonecznikowy

Ø      emulgatory – fosfolipidy z żółtka jaj lub soi

Ø      glicerol – doprowadza układ do izotonii

ü      wielkość kropli fazy olejowej < 1 μm (~do chylomikronów)

ü      pH po wyjałowieniu ok. 7

ü      przechowywane w pojemnikach szklanych z azotem (500 i 1000ml)

ü      wartość energetyczna 1g tłuszczu = 39 kJ

1.      Homogenizatory wysokociśnieniowe

2.      Atmosfera azotu

3.      Sączenie

4.      Korekta pH (przed wyjałowieniem ok. 9, po – ok.7)

5.      Odpowiednie opakowania (szklane wypełnione azotem)

Intralipid, Lipovenos, Lipofundin MCT lub LCT, Lipofundin N

Roztwory elektrolitów 

niezbędne elektrolity: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, HPO42-, Cl-,

ü      roztwory koncentratów, np. KCl, CaCl2, MgSO4

ü      zawierają w 1 ml r – ru 1 mmol lub 0,5 mmol odpowiedniego kationu lub anionu

ü      dodawane są do płynów podstawowych np. do r-ru glukozy

ü      wchodzą w skład niektórych roztworów AA.

Witaminy

- C,B1, B2, B6, B12, PP, kw. foliowy, biotyna , A,D,E,K,

- proszki liofilizowane – witaminy rozpuszczalne w wodzie

- emulsje submikronowe – witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

- preparaty wielowitaminowe (Cernevit - bez wit. K – proszek liofilizowany do rozpuszczania w wodzie, do wstrzykiwań).

Pierwiastki śladowe –

-  Zn!, Cu!, Fe!, Mn, Cr, Se, I, Mo,

- preparaty jednostkowe lub zlożone, dostrzykiwane do r-ów infuzyjnych podawanych w żywieniu pozajelitowym

Addamel N, Peditrace

Preparaty półgotowe

W worku dwukomorowym.

Zerwanie spawu miedzy komorami (WYMIESZANIE OBU KOMÓR)

+emulsja tłuszczowa + witaminy + pierwiastki śladowe

Aminomix, Clinimix, Nutriflex – systemy zarejestrowane w Polsce

Wady systemu 2-komorowego:

Ø      skład elektrolitowy – ograniczone możliwości modyfikacji mieszaniny,

Ø      ograniczenie jakościowe stosowanych roztworów AA,

Ø      względnie duża dawka Glu w stosunku do AA,

Ø      max dostępne objętości preparatów to 2000ml,

Ø      czas przygotowania jest dłuższy niż preparatów podstawowych

W worku 3-komorowym.

Zerwanie spławu między komorami,

+witaminy + pierwiastki śladowe

Clinomel, Kabiven, Compleven, K...