gruźlica po transplantacji nerek.pdf

SPOSTRZE¯ENIA

KLINICZNE

Przypadek grulicy p³uc i otrzewnej u chorego

po transplantacji nerki

Grzegorz PRZYBYLSKI 1

Zbigniew W£ODARCZYK 2

Chorzy po przeszczepach nerek s¹ nara¿eni na infekcje, w tym równie¿ na

zaka¿enie grulic¹. W pracy przedstawiono przypadek grulicy z zajêciem otrzew-

nej oraz p³uc u 50 letniego chorego po transplantacji nerki. Po 2 latach od prze-

szczepienia u chorego wyst¹pi³a gor¹czka oraz pogorszenia siê czynnoci ner-

ki przeszczepionej. Badanie tomograficzne komputerowe jamy brzusznej suge-

rowa³o proces zapalny otrzewnej. Wykonano laparotomiê ustalaj¹c rozpozna-

nie grulicy otrzewnej. Kolejne obrazy radiologiczne klatki piersiowej i obec-

noæ pr¹tków w plwocinie uzupe³ni³y rozpoznanie grulicy p³uc. W³¹czono le-

czenie przeciwpr¹tkowe. Bior¹c pod uwagê ciê¿ki stan chorego, zmniejszono

dawki leków immunosupresyjnych. Po miesi¹cu stwierdzono dalsze pogorsze-

nie czynnoci nerki przeszczepionej. Obraz kliniczny wskazywa³ na ostre od-

rzucanie przeszczepionej nerki. Ze wzglêdu na przebieg kliniczny grulicy zre-

zygnowano z leczenia ostrego odrzucania nerki przeszczepionej i zakwalifiko-

wano chorego do usuniêcia graftu. Dalsze leczenie grulicy przebiega³o bez

powik³añ w skojarzeniu z hemodializami. Przebieg kliniczny grulicy u chorych

po przeszczepieniu nerki mo¿e byæ ciê¿ki i obci¹¿ony jest ryzykiem utraty graftu

i nawet zgonu, dlatego zawsze w ró¿nicowaniu przyczyn gor¹czki, w celu szyb-

kiego ustalenia prawid³owego rozpoznania nale¿y uwzglêdniæ grulicê.

(NEFROL. DIAL. POL. 2006, 10, 125-129)

Jaros³aw CZERNIAK 1

Andrzej ADAMOWICZ 2

Katedra i Klinika Chorób P³uc, Nowotworów

i Grulicy Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytetu Miko³aja Kopernika w Toruniu

p.o. Kierownika Kliniki: Dr Grzegorz Przybylski

Z Klinika Transplantologii i Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytetu Miko³aja Kopernika w Toruniu

Kierownik Kliniki: Dr hab. Zbigniew W³odarczyk

S³owa kluczowe:

transplantacja nerek

zaka¿enie grulicze

Key words:

kidney transplantation

tuberculosis infection

Pulmonal and peritoneal manifestation of tuberculosis

following allogenic kidney transplantation

a case report

Kidney transplant recipients are particularly prone to infections, including

tuberculosis. This article presents the case of tuberculosis infection with in-

volvement of peritoneum and lungs after allogenic kidney transplantation in a

50 year old male patient. Two years following transplantation, the patient com-

plained of fever and abdominal pain, with accompanying deterioration of renal

function. Abdominal CT scan was inconclusive although suggesting a perito-

neal proliferative process. During laparatomy, diagnosis of peritoneal tubercu-

losis was established with subsequent reduction in immunosuppression and

commencement of antimycobacterial treatment. One month later the patient ex-

perienced acute and severe graft rejection which led to the graft loss.

Antituberculosis therapy was continued in connection with hemodialyses. Be-

cause tuberculosis infection entails significant mortality and can cause dam-

age to the allograft, physicians should be acquainted with demonstration of

tuberculosis in kidney recipients. (NEPHROL. DIAL. POL. 2006, 10, 125-129)

Wstêp

Chorzy po przeszczepieniach narz¹dów

czêciej choruj¹ na choroby infekcyjne. Po-

datnoæ dotyczy równie¿ zaka¿enia gruli-

czego [4,11]. W porównaniu do innych za-

ka¿eñ oportunistycznych, takich jak Pneu-

mocystis carini czy wirus cytomegalii, obec-

nie mniej uwagi zwraca siê na mo¿liwoæ

wyst¹pienia zaka¿enia gruliczego, a

zw³aszcza jego pozap³ucnej manifestacji.

Wczeniejsze badania podkrela³y rzadkoæ

grulicy u tych pacjentów, jednak¿e w ostat-

nich latach udokumentowano zwiêkszon¹

czêstotliwoæ grulicy biorców [12,15].

Przedstawiamy przypadek chorego po prze-

szczepieniu nerki, który zachorowa³ na gru-

licê ze zmianami w p³ucach i otrzewnej.

Opis przypadku

28.03.2002 u chorego lat 50, z zawodu lusa-

rza choruj¹cego na przewlek³¹ niewydolnoæ ne-

rek w przebiegu przewlek³ego k³êbuszkowego za-

palenia nerek (PKZN) rozpoznanego w 1994 (bez

badania histopatologicznego) a od 1999 roku le-

czonego nerkozastêpczo hemodializami wykona-

no przeszczepienie nerki od zmar³ego dawcy.

Przed rozpoznaniem pkzn chory nie chorowa³ ale

wiedzia³ o obecnoci drobnych zwapnieñ w p³u-

cach stwierdzonych podczas kilku okresowych

badañ radiologicznych p³uc. Po przeszczepieniu

nerki chory by³ leczony lekami immunosupresyj-

nymi wed³ug schematu sk³adaj¹cego siê z Prografu

(takrolimus), FK 778 (malononitramid) oraz Encor-

tonu (prednizon). W 21 dniu po przeszczepieniu

Adres do korespondencji:

Dr Grzegorz Przybylski

Katedra i Klinika Chorób P³uc,

Nowotworów Grulicy

Uniwersytetu Miko³aja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

85-326 Bydgoszcz, ul. Seminaryjna 1

Tel.: 052 3256781, Fax: 052 3256606

e-mail: przybylskig@lekarz.net

Nefrologia i Dializoterapia Polska 2006 10 Numer 3

125

nerki zosta³ wypisany do domu ze stê¿eniem kre-

atyniny w surowicy 2,4 mg/dl (176,8 µmol/l).

W 42 dniu po transplantacji u chorego stwier-

dzono wzrost stê¿enia kreatyniny w surowicy do

wartoci 5,2 mg/dl (442 µmol/l). Na podstawie wy-

konanej biopsji stwierdzono ostre odrzucanie ner-

ki przeszczepionej. Zastosowano leczenie pulsa-

mi Solumedrolu 4 x po 750 mg/dobê oraz do³¹-

czono po wczeniejszym odstawieniu FK778 jako

drugiego leku, CellCept (mykofenolan mofetilu) w

dawce 1500 mg/dobê. Uzyskano poprawê funkcji

graftu i wypisano chorego do domu ze stê¿eniem

kreatyniny w surowicy 2,4 mg/dl (176,8 µmol/l).

W 93 dniu po przeszczepieniu nerki leczenie

immunosupresyjne sk³ada³o siê z Prografu w daw-

ce 9 mg/dobê; CellCeptu 1500 mg/dobê i Encorto-

nu 5 mg.

Podczas obserwacji chorego w Poradni Trans-

plantologicznej przez okres jedenastu miesiêcy

dokonano dalszej redukcji dawek leków immuno-

supresyjnych: Prografu do 6 mg/dobê, CellCeptu

1000 mg/dobê. Stan ogólny chorego by³ bardzo

dobry i obserwowano stabiln¹ czynnoæ nerki ze

stê¿eniem kreatyniny w surowicy oko³o 2,4 mg/dl

(176,8 µmol/l).

W kwietniu 2003 roku chory zosta³ przyjêty do

Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej z powodu

wzrostu stê¿enia kreatyniny do wartoci 4,3 mg/dl

(353,6 µmol/l) oraz gor¹czek do 40 o C. Stwier-

dzona gor¹czka by³a septyczna i okresowo zwal-

niaj¹ca.

W wykonanej biopsji nerki przeszczepionej nie

stwierdzono cech ostrego odrzucania. Opis obra-

zu radiologicznego p³uc wykonany w dniu przyjê-

cia nie ró¿ni³ siê od opisów wykonanych w poprzed-

nich okresach. Na podstawie wykonanych badañ

dodatkowych obrazowych (ECHO serca, RTG) i

laboratoryjnych oraz mikrobiologicznych nie usta-

lono przyczyny stanu septycznego, dlatego cho-

rego zakwalifikowano do wykonania badania to-

mografii komputerowej (TK) jamy brzusznej. W tym

okresie stosowano leczenie przewidziane dla go-

r¹czki o nieustalonej przyczynie. Przywrócenie pra-

wid³owej równowagi wodno-elektrolitowej pozwo-

li³o na poprawê funkcji nerki przeszczepionej i ob-

ni¿enie wartoci stê¿enia kreatyniny w surowicy.

Badanie TK wykaza³o pogrubion¹ do 13 mili-

metrów cianê jelita cienkiego w okolicy zastawki

krêtniczo-k¹tniczej. Pogrubienie otrzewnej w oko-

licy k¹tnicy i niewielka iloæ powietrza w cianie

wyrostka robaczkowego sugerowa³y proces zapal-

ny lub rozrostowy. Opisywana zmiana znajdowa³a

siê tu¿ nad nerk¹ przeszczepion¹. Obraz nerki prze-

szczepionej oraz w¹troba, trzustka, ledziona, pê-

cherzyk ¿ó³ciowy i nadnercza by³y prawid³owe. Ner-

ki w³asne pacjenta ma³e, bez zakontrastowania.

Ze wzglêdu na niejasny obraz TK jamy brzusz-

nej chory zosta³ zakwalifikowany do wykonania

laparotomii zwiadowczej. Podczas zabiegu stwier-

dzono: otrzewna cienna oraz trzewna znacznie

pogrubia³a oraz prosowaty rozsiew w obrêbie jamy

brzusznej, bardzo liczne gruze³ki 3-4 milimetrów

zlewaj¹ce siê ze sob¹ i obecnoæ opalizuj¹cego

lekko mêtnego p³ynu o barwie ¿ó³tej-kremowej w

objêtoci oko³o 400 ml. W okolicy krêtniczo-k¹tni-

czej doæ twardy, o barwie ¿ó³to-kremowej i wy-

miarach 6 x 3 cm guz w krezce jelita krêtego. Wy-

rostek robaczkowy zmieniony zapalnie i wci¹gniê-

ty w wy¿ej wymieniony guz. Nerka przeszczepio-

Rycina 1

Obraz KT jamy brzusznej. Pogrubia³a ciana jelita cienkiego w okolicy zastawki krêtniczo-k¹tniczej (13 milli-

metrów).

CT image of abdominal cavity. The thickened wall of intestine in the region of ileocolic valvule (13 millime-

ters).

Rycina 2

Obraz histopatologiczny wycinków z sieci i wyrostka robaczkowego z obecnoci¹ ziarniny gruliczej.

Image of histopathological preparations from peritoneum and appendix with presence of granulation.

na g³adka. Pobrano wycinki z sieci i gruze³ki z

otrzewnej ciennej.

W badaniu histopatologicznym wycinków z

sieci i wyrostka robaczkowego stwierdzono ziarni-

nê grulicz¹. Chory zosta³ przekazany do Kliniki

Chorób P³uc celem dalszego leczenia grulicy.

W chwili przyjêcia stan chorego okrelano jako

redni, temp do 38°C. Nad polami p³ucnymi wy-

s³uchiwano szmer oddechowy pêcherzykowy.

Czynnoæ serca miarowa 80/min. Brzuch miêkki,

nieznacznie bolesny, cinienie têtnicze 100/60. W

kolejnym badaniu rentgenowskim klatki piersiowej

stwierdzono w polu górnym lewym zlewaj¹ce siê

cienie plamiste i plamisto-pasmowate, poza tym

bez zmian ogniskowych. Stê¿enie kreatyniny 2,7

mg/dl (238,92 µmol/l), mocznika 40 mg/dl (14,91

mmol/l). W bronchofiberoskopii stwierdzono, ¿e

krtañ, tchawica, ostroga g³ówna by³y bez zmian, a

drzewo oskrzelowe obustronnie dro¿ne.

Po otrzymaniu dodatnich wyników posiewów

z plwociny i wysiêku z jamy otrzewnej w maju 2003r

rozpoczêto leczenie przeciwpr¹tkowe w zestawie:

Izoniazyd (INH) 250 mg/dobê, Etambutol (EMB)

1000 mg 2 x w tygodniu, Streptomycyna (SM) 0,5

126

G. Przybylski i wsp.

polu górnym lewego p³uca z pozostawieniem cie-

ni o charakterze w³óknistym.

Rycina 3

Obraz histopatologiczny wycinków z sieci i wyrostka robaczkowego z obecnoci¹ ziarniny gruliczej.

Image of histopathological preparations from peritoneum and appendix with presence of granulation.

Omówienie

Grulica jest powa¿nym zaka¿eniem

oportunistycznym u chorych z przeszcze-

pion¹ nerk¹. Czêstoæ jej wystêpowania

waha siê w zale¿noci od czynników etnicz-

nych i geograficznych od mniej ni¿ 0,5% w

USA, 0,5-5% w Europie, do nawet 15% w

Indiach i krajach po³udniowo-wschodniej Azji

[ 6,7,11,12 ]. Prac dotycz¹cych danych pol-

skich jest niewiele. Rowiñska i wsp. [16]

podaje zbli¿on¹ iloæ chorych do danych

europejskich. Wród 1669 chorych z prze-

szczepionymi nerkami 33 zachorowa³o, co

stanowi³o 2%. Czêstotliwoæ grulicy wród

biorców przeszczepu jest 20-74 razy wy¿sza

ni¿ wród ogólnej populacji [14,17]. Uwa¿a

siê, ¿e za tê zwiêkszon¹ czêstotliwoæ od-

powiedzialne jest zmniejszenie odpornoci

przeciwbakteryjnej spowodowane sta³ym

przyjmowaniem leków immunosupresyj-

nych. Atasever i wsp. [1] na podstawie re-

trospektywnej obserwacji w³asnego materia-

³u uwa¿aj¹, ¿e leczenie immunosupresyjne

mykofenolanem mofetilu i takrolimusem wi¹-

¿e siê ze zwiêkszonym zachorowaniem na

grulicê w porównaniu do leczenia cyklospo-

ryn¹ i azatiopryn¹. Pierwsze objawy u na-

szego chorego pojawi³y siê po roku od prze-

szczepienia. Powszechnie uwa¿a siê, ¿e

najczêciej do zaka¿enia grulic¹ dochodzi

do 5 lat po transplantacji [13]. Jha i wsp.

podaj¹ jednak, ¿e pierwsze objawy wska-

zuj¹ce na proces gruliczy mog¹ pojawiæ siê

ju¿ w pierwszym roku, za Lezaic i wsp,

analizuj¹c okres 10 lat stwierdzili wzrost pro-

centowy wystêpowania grulicy u biorców

w przeci¹gu pierwszego roku od 2 do po-

nad 12% [5,9]. Podobne rezultaty przedsta-

wiaj¹ lekarze amerykañscy [6].

Cechy kliniczne mog¹ byæ wieloznacz-

ne, maskuj¹c rozpoznanie infekcji, a w do-

datku u pacjentów po przeszczepieniu pod-

danych immunosupresji pozap³ucna postaæ

jest czêstsza ni¿ postaæ p³ucna [17]. W roku

obecnym ukaza³o siê doniesienie o wyst¹-

pieniu nawet skórnej postaci grulicy [10].

W przypadku przedstawianego chorego

dominuj¹cym miejscem procesu grulicze-

go by³a otrzewna. Podobne umiejscowienie

wskazuje Kukura i wsp. [7]. Postaæ rozsia-

na grulicy znacz¹co czêciej wystêpuje u

chorych z przeszczepami (w 40%) w porów-

naniu do 0,6-1,4% w populacji ogólnej [14].

Zwykle ta postaæ objawia siê gor¹czk¹ nie-

wiadomego pochodzenia. W naszym przy-

padku g³ównym objawem by³a gor¹czka do

40 stopni, nie ustêpuj¹ca po lekach prze-

ciwgor¹czkowych, pocz¹tkowo bez, a na-

stêpnie z bólami brzucha, ogólnym os³abie-

niem wraz z narastaj¹c¹ niewydolnoci¹

nerki przeszczepionej oraz obrazem suge-

ruj¹cym guz wewn¹trzotrzewnowy. Wyniki

laparotomii potwierdzi³y proces gruliczy

otrzewnej. Na podstawie obrazu kliniczne-

go, radiologicznego oraz posiewów bakte-

riologicznych potwierdzono równie¿ rozpo-

znanie grulicy naciekowej p³uc. Leczenie

grulicy u tych chorych w³aciwie nie ró¿ni

siê w porównaniu z leczeniem zasadniczym.

Sugeruje siê efektywny czas leczenia od

conajmniej szeciu do dziewiêciu miesiêcy

[2], jednak¿e wielu autorów zaleca przed³u-

¿enie tego okresu [3,14]. Nefrotoksycznoæ

Rycina 4

RTG klatki piersiowej Obraz w chwili rozpoznania grulicy.

X-ray image in the moment of establishing diagnosis of tuberculosis.

mg co 2-dzieñ, Rifampicyna (RMP) 600 mg/dobê,

które nastêpnie zmieniono z powodu wyników ba-

dañ laboratoryjnych wskazuj¹cych na toksyczne

oddzia³ywanie leków na w¹trobê wzrost trans-

aminazy asparaginowej (AspAT) z 19 U/L do 349.9

U/L. Ze wzglêdu na ciê¿ki stan ogólny chorego do-

konano równie¿ zmniejszenia dawek leków immu-

nosupresyjnych. Od koñca maja 2003 stwierdzo-

no narastanie stopnia niewydolnoci nerki prze-

szczepionej (stê¿enie kreatyniny 4,2 mg/dl (369,00

µmol/l); 5,4 mg/dl (478,73 µmol/l). Na pocz¹tku

czerwca 2003 r. chorego przekazano ponownie do

Kliniki Transplantologii, gdzie wobec aktywnej

grulicy postaci brzusznej i p³ucnej oraz powa¿ne-

go stanu ogólnego zrezygnowano z leczenia ostre-

go odrzucania pulsami sterydów i/lub przeciwcia-

³ami antylimfocytarnym i chorego zakwalifikowano

do usuniêcia graftu. W badaniu histopatologicznym

graftu potwierdzono cechy ostrego odrzucania. Po

zabiegu kontynuowano leczenie przeciwpr¹tkowe.

W chwili wypisu stan pacjenta by³ zadawalaj¹cy,

tolerancja leków dobra, zabiegi hemodializ wyko-

nywano 3 x w tygodniu po 4 godziny. Leki przeciw-

pr¹tkowe chory otrzymywa³ do marca 2004. W

kontrolnym obrazie radiologicznym klatki piersio-

wej potwierdzono znaczne cofniêcie siê zmian w

Nefrologia i Dializoterapia Polska 2006 10 Numer 3

127

Rycina 5

RTG klatki piersiowej. Obraz w chwili rozpoznania grulicy (powiêkszenie).

X-ray image in the moment of establishing diagnosis of tuberculosis (enlargement).

zmniejszeniu immunosupresji, co pozwoli³o

na skuteczne opanowanie zaka¿enia gru-

liczego, ale doprowadzi³o do utraty nerki

przeszczepionej. Dalsze leczenie swoiste

przebiega³o ju¿ bez powik³añ, w cis³ym sko-

jarzeniu z dializoterapi¹. Po 9-miesiêcznym

leczeniu przeciwgruliczym nast¹pi³o ca³ko-

wite cofniêcie zmian klinicznych oraz regre-

sja zmian radiologicznych.

Chocia¿ chemioprofilaktyka jest ci¹gle

dyskusyjn¹ metod¹ zapobiegaj¹c¹ grulicy,

to jednak wielu autorów uwa¿a tê metodê

za wskazan¹ w tej grupie chorych, szcze-

gólnie jeli próba tuberkulinowa jest dodat-

nia [3,13].

Uwa¿a siê równie¿, ¿e zastosowanie

INH mo¿e wi¹zaæ siê z ryzykiem nefrotok-

sycznoci [14]. U przedstawianego chore-

go nie zastosowano omawianej chemiopro-

filaktyki.

Grulica jest powa¿nym powik³aniem u

biorców nerek. Rokowanie w grulicy u cho-

rych po przeszczepieniu nerki jest powa¿-

ne i obci¹¿one wysok¹ miertelnoci¹

szczególnie w przypadku opónionego roz-

poznania i leczenia. Dlatego w stanach go-

r¹czkowych o nieustalonej etiologii u osób

leczonych przewlekle lekami immunosupre-

syjnymi nale¿y w ró¿nicowaniu przyczyn go-

r¹czki uwzglêdniæ nietypow¹ i pozap³ucn¹

grulicê. Rozpoznanie ogniska zapalnego u

osoby leczonej lekami immunosupresyjny-

mi jest nieraz trudne.

Autorzy wyra¿aj¹ pogl¹d, ¿e po stwier-

dzeniu gor¹czki o nieznanej etiologii u cho-

rych leczonych lekami immunosupresyjny-

mi wystêpuj¹ wskazania do szybszego wy-

konanie badania TK jamy brzusznej pomi-

mo braku objawów ze strony przewodu po-

karmowego. Takie postêpowanie pozwala

wczeniej wykryæ utajone ognisko i wyjaniæ

przyczynê gor¹czki, co pozwala na szybkie

rozpoznanie i leczenie brzusznej postaci

grulicy.

Rycina 6

Rtg klatki piersiowej kontrolne zdjêcie po leczeniu grulicy.

X-ray image control after the treatment of tuberculosis.

Pimiennictwo

1. Atasever A., Bacakoglu F., Toz H.et al.: Tubercu-

losis in renal transplant recipients on various immu-

nosuppressive regimens. Nephrol. Dial. Transplant.

2005, 20, 797.

2. Hall C.M, Wilcox P.A, Swanepoel C.R. et al.: My-

cobacterium Infection in Renal. Transplant. Recipi-

ents. Chest 1994, 106, 435.

3. Higgins RM, Cahn A.P.Porter et al.: Mycobacte-

rium Infections after renal transplantation. Q. J. Med.

1991, 78 , 145.

4. Hussam A., Faraj S., Al Alousi et al.: Renal Allo-

graft Tuberculosis: A Case Report. Ann. Saudi Medi-

cine 2002, 22, 346.

5. Jha V, Sakhuja V, Gupta D. et al.: Successful

mamagement of pulmonary tuberculosis in renal al-

lograft recipients in a single center. Kidney Interna-

tional 1999, 56, 1944.

6. Klote MM, Agodoa LY, Abbott K.: Mycobacterium

tuberculosis infection incidence in hospitalized renal

transplant patients in the United States, 1998-2000.

Am. J. Transplant. 2004 , 4, 1523.

7. Kukura S, Viklicky O, Rudis J, et al.: An unusual

manifestation of tuberculosis in a female patient af-

ter kidney transplantation. Case report. Vnitr. Lek.

2003, 49, 73.

8. Kunimoto D, Warman A, Beckon A et al.: Severe

Hepatotoxicity Associated with Rifampin-Pyrazina-

mide Preventative Therapy Requiring Transplanta-

tion in an Individual at Low Risk for Hepatotoxicity.

Clin. Infect. Dis. 2003, 36, 158.

9. Lezaic V., Radivojevic V., Radosavljevic R. et al.:

Does tuberculosis after kidney transplantation follow

the trend of tuberculosis in general population? Re-

leków przeciwpr¹tkowych, nasilona w przy-

padku nerki przeszczepionej, mo¿e byæ

przyczyn¹ przejciowego lub trwa³ego upo-

ledzenia czynnoci graftu, a nawet jego

utraty. Jednoczenie zagra¿aj¹cy ¿yciu roz-

siany proces gruliczy mo¿e wymagaæ

zmniejszenia lub nawet zaprzestania lecze-

nia immunosupresyjnego, co zazwyczaj pro-

wadzi do ostrego odrzucania [2,8]. W przy-

padku naszego chorego, w obliczu bezpo-

redniego zagro¿enia ¿ycia intensywnym

zaka¿eniem swoistym podjêto decyzjê o

128

G. Przybylski i wsp.

nal Failure 2001, 23, 97.

10. Mori N., Yokoyama S., Tsutahara K. et al.: A case

report of skin tuberculosis after living renal transplan-

tation. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2006, 97, 60.

11. Munoz P., Rodriguez C., Bouza E.: Mycobacterium

tuberculosis infection in recipients of solid organ

transplants. Clin. Infect. Dis 2005, 40, 581.

12. Park Y.S., Choi J.Y., Cho C.H. et al.: Clinical out-

comes of tuberculosis in renal transpalnt recipients.

Yonsei Med. J. 2004, 45, 865.

13. Queipo J.A, Broseta E., Santos M, et al.: Mycobac-

terial infection in a series of 1261 renal transplant re-

cipients. Clin. Microbiol. Infect. 2003, 9, 518.

14. Quinbi W.J., Al-Sibai M.B., Taher S. et al.: Myco-

bacterial infection after renal transplantation. Report

of 14 cases and review of the literature. QJM 1990,

77, 1039.

15. Rifkind D., Marchioro T.L., Waddell W.R. et al.: In-

fectious diseases associated with renal transplan-

tation. JAMA 1964, 17, 397.

16. Rowiñska D., Durlik M., Gradowska L. i wsp.:

Grulica chorych po przeszczepieniu nerki. Pneum.

Alergo. Pol 1994, 62, 272

17. Singh N., Paterson D.L.: Mycobacterium tuber-

culosis infection in solid organ transplant recipients:

impact and implication for management. Clin. In-

fect. Dis 1998, 27, 1266.

Nefrologia i Dializoterapia Polska 2006 10 Numer 3

129

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: