/wypełniane w przypadku zmiany miejsca zatrudnienia w okresie stażu/
Pieczątka szkoły/placówki
Miejscowość i data
Nr .....................................
dyrektora szkoły na stopień awansu zawodowego nauczyciela dyplomowanego, zgodnie z § 9. ust.1 pkt 2 lit. a, b, c, d
rozporządzenia MENiS z dnia 1 grudnia 2004r., w sprawie uzyskiwania
stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2004r. nr 260, poz.2593 ze zmianami)
Imię i nazwisko nauczyciela .......................................................................................................
Data i miejsce urodzenia nauczyciela ..........................................................................................
1. Miejsce i wymiar zatrudnienia nauczyciela w okresie stażu
......................................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły) (wymiar zatrudnienia)
2. Nauczany w okresie stażu przedmiot/y lub rodzaj prowadzonych zajęć
.....................................................................w wymiarze.............................................................
........................................................ ....................................................
miejsce i data pieczęć i podpis dyrektora szkoły
2
CzarnaPantera29