Metody leczenia ARDS

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia (PCV)

-          jedna z technik najbardziej przydatnych w leczeniu ARDS

Wentylacja w ułożeniu chorego na brzuchu (prone position)

-          technika zaproponowana przez Douglasa w 1977r. po stwierdzeniu znaczącej oksygenacji u 6 chorych z ARDS po zmianie ułożenia z pleców na brzuchu

-          skuteczna u chorych z nasilonymi zmianami płucnymi

-          przyczyny małej popularności tej metody:

·         brak przekonujących dowodów na zmniejszenie śmiertelności przy użyciu tego manewru

·         trudności techniczne przekładania na brzuch , zwłaszcza chorych z dużą masą ciała oraz kłopotliwa pielęgnacja

fizjologia kinezyterapii:

Ø      z powodu istnienia sił grawitacji każda jednostka płuca wywiera pewne ciśnienie na jednostki leżące poniżej

Ø      w ułożeniu na plecach najwyższe ciśnienia działają na jednostki leżące w częściach płuc położonych grzbietowo powodują ucisk i prowadzą do niedodmy  ( zależne części płuc)

Ø      istnieje możliwość przekształcenia jednostek zależnych w jednostki niezależne (lepiej wentylowane) poprzez pielęgnację pacjenta w różnych pozycjach zgodnie z zasadą „dobre płuco powinno znajdować się niżej”

Ø      powyższa metoda poprawia stosunek wentylacji do perfuzji

Ø      pozycja powinna być zmieniana co 12h – pod barki i biodra chorego podkłada się poduszki lub specjalne dmuchane materace wywierające  mniejsze ciśnienie na wysokości brzucha; po każdorazowej zmianie pozycji niezbędna jest staranna toaleta drzewa oskrzelowego

Ø      efekty kliniczne: usprawnienie płucnej wymiany gazowej poprzez:

a)      zmniejszenie niedodmy, szczególnie w tzw. zależnych częsciach płuc

b)     poprawę stosunku wentylacji do perfuzji

c)      usprawnienie usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego

d)     obniżenie częstości szpitalnego zapalenia płuc

e)      stymulację funkcji jelit

f)       zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (zatorów żylnych, zatorowości płucnej)

g)     zapobieganie powstawaniu odleżyn (Pulmonair)

Uwaga – w przypadku stosowania łóżka Rotorest, konieczna jest staranna profilaktyka odleżyn

h)     nie zwiększanie ciśnienia śródczaszkowego

i)       skrócenie czasu pobytu w warunkach OIOM, a w efekcie obniżenie kosztów leczenia

Problemy pielęgnacyjne u chorych ułożonych na brzuchu:

-          odleżyny – klatki piersiowej i kolan, u kobiet – martwica skóry gruczołów sutkowych i brodawek sutkowych

-          zaleganie treści pokarmowej w żołądku u 25% chorych, wymagające zmniejszenia porcji przy karmieniu przez sondę lub użycia sondy jelitowej

-          przypadkowe usunięcie rurki intubacyjnej lub wkłucia centralnego

-          obrzęk twarzy i szyi pojawiający się często już po pierwszej dobie stosowania tego ułożenia

wentylacja nieinwazyjna:

-          w latach 80. XX w. stosowano z powodzeniem nieinwazyjne stałe ciśnienia dodatnie z użyciem maski twarzowej (nCPAP) u chorych z nocnymi zaburzeniami oddychania

-          technika ta przyczyniła się do skonstruowania szczelnych i łatwych do mocowania masek twarzowych, obejmujących całą twarz lub tylko nos  z zastosowaniem konwencjonalnego respiratora z wykorzystaniem sztucznej wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim (NIPPV)

-          metoda znalazła zastosowanie w mniej nasilonych postaciach ostrej niewydolności oddechowej, zwłaszcza w przypadkach, w których:

a)      doszło do zaostrzenia procesu przewlekłego (POChP, astma oskrzelowa, mukowiscydoza)

b)     przewiduje się krótki okres sztucznej wentylacji (kardiogenny obrzęk płuc, stany pooperacyjne, etap odzwyczajania chorego od konwencjonalnej sztucznej wentylacji

Wentylacja mieszaniną helowo-tlenową:

-          mieszaninę helu i tlenu (He/O2) stosowano dotychczas najczęściej u spontanicznie oddychających chorych z:

·         napadem ostrej astmy

·         z zaostrzeniem POChP

·         ciałem obcym w dużych oskrzelach

-          racjonalne wskazania do stosowania istnieją z pewnością u chorych, u których ARDS towarzyszy anatomiczne zwężenie dużych oskrzeli (masy nowotworowe, zwężenie pooperacyjne)

-          postępowaniem z wyboru  - niekiedy ratującym życie – jest użycie mieszaniny u chorych ze zwężeniem tchawicy po długotrwałej wentylacji mechanicznej, ujawniającym się bezpośrednio po ekstubacji albo z kilkudniowym lub dłuższym opóźnieniem

-          oprócz poprawy mechaniki oddychania i zmniejszenia stosunku wentylacji do perfuzji, Heliox zwiększa skuteczność aerozoloterapii poprzez ułatwienie transportu aerozolu do drobnych oskrzelików (leczenie zapaleń płuc u chorych wentylowanych mechanicznie, u których wykazano wrażliwość patogenu na antybiotyk słabo penetrujący tkanki płuca przy podaniu dożylnym (np. polimiksyna B) – racjonalnym rozwiązaniem jest podanie leku w aerozolu)

-          zalety stosowania Helioxu – bezpieczeństwo i natychmiastowy efekt

-          wady – wysoki koszt i nieprzewidywalność wyników leczenia

Tlenek azotu – cząsteczka roku 1992

-          jest wazo- i bronchodilatatorem

-          substancje rozszerzające naczynia podawane droga dożylną obniżają ciśnienie w tętnicy płucnej, ale ich przydatność ogranicza wywoływanie przez nie uogólnionej wazodylatacji ( wzrost przecieku płucnego, spadek RR)

-          wdychanie niskich stężeń tlenku azotu NO prowadzi do selektywnego rozszerzania naczyń w wentylowanych częsciach płucz obniżeniem ciśnienia w tętnicy płucnej, redukcję przecieku i poprawę oksygenacji