piecz�� zak�adu opieki zdrowotnej lub lekarza prywatnie praktykuj�cego, przeprowadzaj�cego badanie profilaktyczne (numer identyfikacyjny REGON) ZA�WIADCZENIE LEKARSKIE W wyniku badania lekarskiego i oceny nara�e� wyst�puj�cych na stanowisku pracy, stosownie do przepis�w art. 43 pkt 2 oraz art. 229 � 4 Kodeksu pracy, orzeka si�, �e: Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (imi� i nazwisko) urodzony(a) dnia . . . . . . . . . . . . . . . miesi�ca . . . . . . . . . . . . roku . . . . . . . . . . . . . . . . . zamieszka�y(a) w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nazwa i adres zak�adu pracy/pracodawcy) na stanowisku/na stanowisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1) wobec braku przeciwwskaza� zdrowotnych - zdolny(a) do wykonywania pracy na ww. stanowisku* Data nast�pnego badania okresowego . . . . . . . . . . . . . . . 2) wobec przeciwwskaza� zdrowotnych ? niezdolny(a) do podj�cia/wykonywania pracy na ww. stanowisku*, 3) wobec przeciwwskaza� zdrowotnych ? utraci�(a) zdolno�� do wykonywania dotychczasowej pracy* z dniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . . . . . r. (piecz�� i podpis lekarza przeprowadzaj�cego badanie profilaktyczne) * Niepotrzebne skre�li�.
plomyczek25