CUKRZYCA1.doc

CUKRZYCA

Cukrzyca (łac. diabetes mellitus): jest chorobą wynikającą z braku lub upośledzenia trzustkowej produkcji insuliny, albo z braku lub upośledzenia jej wykorzystania przez komórki organizmu. Następstwem tych zaburzeń jest upośledzenie funkcjonowania wielu narządów wewnętrznych. Dla zapewnienia odpowiedniej wydolności fizycznej i psychicznej, konieczne jest dostarczenie ciału adekwatnej do jego potrzeb ilości energii, zapewniającej komórkom możliwość pełnienia swoich funkcji. Źródłem energii w organizmie jest proces spalania dostarczanych z pokarmem substancji odżywczych. Głównymi substancjami energetycznymi są dla człowieka cukry (węglowodany) i tłuszcze (lipidy). Aby jednak z pokarmu powstała energia konieczny jest udział insuliny.

Insulina to hormon produkowany w komórkach β w wyspach trzustkowych. Stąd dostaje się do krwi, która rozprowadza ją do jej komórek docelowych w całym organizmie. Insulina oddziałuje na metabolizm komórkowy umożliwiając:

·         wykorzystanie węglowodanów i lipidów do celów energetycznych;

·         odkładanie nadmiaru substancji energetycznych w postaci zapasów komórkowych;

·         syntezę białek komórkowych z aminokwasów dostarczanych z pokarmem.

Aby spożywane przez nas pokaramy mogły być wykorzystane do produkcji energii muszą najpierw zostać rozłożone na drobne cząstki podstawowe. Głównym źródłem energii są dla nas węglowodany, które w przewodzie pokarmowym ulegają strawieniu do cukrów prostych: glukozy, fruktozy i galaktozy.. Aby glukoza mogła ulec przemianom wewnątrzkomórkowym musi dostać się z krwi do wnętrza komórki. Rolą insuliny jest właśnie umożliwienie tego dokomórkowego transportu glukozy. Jej obecność we krwi jej niezbędna by proces ten mógł zachodzić prawidłowo. Działa jak "klucz", który otwiera specjalne drzwi dla glukozy w błonie komórkowej, by ta mogła wniknąć do komórki. Komórki mają także zdolność przetwarzania nadmiaru glukozy w tłuszcze, które następnie magazynowane są w tkance tłuszczowej. W przypadku nagłego wzrostu zapotrzebowania na substancje energetyczne, np. podczas wysiłku fizycznego, glukoza uwalniania jest z rozpadu glikogenu, a kwasy tłuszczowe z hydrolizy tłuszczy.

Podział cukrzycy:

·         cukrzyca typu I (insulin dependent diabetes mellitus - IDDM): wynika z braku lub znacznego ograniczenia produkcji insuliny przez trzustkę. Dotyczy najczęściej ludzi młodych i czasem określana bywa jako "cukrzyca młodzieńcza". Od samego początku choroby konieczna jest uzupełnianie niedoboru insuliny przez stosowanie zastrzyków tego hormonu. Jej brak wynika z poważnego uszkodzenia komórek β trzustki. Gdy we krwi brakuje insuliny, glukoza nie może dostać się do wnętrza komórki i mimo tego, że poziom glukozy we krwi jest wysoki komórki "głodują". Stąd konieczność stałego dostarczania insuliny w zastrzykach podskórnych, które umożliwiają jej dotarcie do krwi. Ze względu na to, że insulina pod względem chemicznym jest hormonem białkowym, ulega ona trawieniu w przewodzie pokarmowym i dlatego nie możliwie jest jej podawanie doustne. W przypadku postawienia diagnozy cukrzycy typu I, wiadomym jest, że praca komórek trzustkowych nie może zostać przywrócona. Trwają prace nad możliwością przeszczepianie trzustki, bądź też jej komórek produkujących insulinę, jednak nadal są one w fazie eksperymentalnej. Jedynym rozwiązaniem pozostaje, więc insulinoterapia. Nadal pozostaje niewyjaśnionym, jaka przyczyna indukuje proces immunologiczny, który uszkadza komórki β trzustki Nie wiadomo też, co powoduje, jedni ludzie zapadają na cukrzyce typu I a inni nie. Podejrzewa się, że mogą tu mieć znaczenie pewne czynniki dziedziczne. Wiadomo jednak, że nie podlegają one bezpośredniemu dziedziczeniu.

·         cukrzyca typu II (non-insulin-dependent diabetes mellitus - NIDDM): wynika z dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem organizmu na insulinę i jej podażą we krwi, lub też z niemożliwości jej wykorzystania przez tkanki. Dotyczy najczęściej ludzi po czterdziestym roku życia i otyłych i czasem określana bywa jako "cukrzyca dorosłych". U części tych chorych poprawę można uzyskać bez interwencji farmakologicznej przy pomocy zastosowania odpowiedniej diety. Inna grupa chorych może być leczona przy pomocy doustnych leków przeciwcukrzycowych. Ci chorzy jednak z czasem mogą wymagać stosowania zastrzyków z insuliną. Mimo tego, że nie potrafimy dokładnie wyjaśnić przyczyny cukrzycy typu II, wiemy, że dużo większą rolę niż w przypadku cukrzycy typu I, odgrywają w niej czynniki dziedziczne. Oczywisty jest także związek między cukrzyca typu II a otyłością. Nie oznacza to jednak, że powikłaniem każdej otyłości jest cukrzyca. Częstość cukrzycy typu II w populacji ocenia się na 2-10%. Na początkowym etapie choroby produkcja insuliny w wyspach trzustkowych jest zachowana, a u większości chorych utrzymuje się do końca ich życia, często jednak przy równoczesnym stopniowym spadku poziomu insuliny we krwi. Jednak mimo tego, że produkcja insuliny w trzustce jest zachowana, jej ilość może być niewystarczająca na pokrycie zapotrzebowania organizmu, ani na wytworzenie jej zapasów na wypadek zwiększenia się tego zapotrzebowania. Poza tym często dochodzi do sytuacji, w której upośledzeniu ulega tkankowy wychwyt insuliny przez jej receptory. Liczba tych receptorów może być zbyt mała lub mogą one ulec uszkodzeniu i nie wiązać krążącej we krwi insuliny, co sprawia, że nie zachodzi transport glukozy do komórki. Można to porównać do sytuacji, w której "klucz”, jakim jest insulina nie pasuje do "zamka" drzwi komórki. Taki stan określa się mianem insulinooporności. Przyczyna tego stanu może się również znajdować we wnętrzu komórki. Glukoza po przeniknięciu do wnętrza komórki, trafia, bowiem do miejsca swoich przemian, za pośrednictwem całego systemu przekaźników i innych substancji komórkowych. Jeśli i one ulegną uszkodzeniu, efekt będzie taki sam jak w przypadku uszkodzenia receptorów insulinowych - rozwinie się insulinooporność.

·         cukrzyca wtórna, typu III: wynika z współwystępowania innej choroby. Wśród zaburzeń mogących wywołać cukrzyce wymienia się:

o        choroby trzustki: zapalenia, stany po chirurgicznym wycięciu tego narządu;

o        choroby wątroby: zapalenia, marskość;

o        zaburzenia endokrynologiczne wydzielania: przysadki mózgowej, tarczycy, nadnerczy;

o        zaburzenia funkcji receptora insulinowego;

o        cukrzycę wywołaną wadliwym żywieniem, która występuje wśród ubogich trzeciego świata i spowodowana jest albo zwłóknieniem trzustki albo niedoborem białka.

Wyleczenie choroby podstawowej, a w szczególności zaburzeń endokrynologicznych, powoduje najczęściej całkowite ustąpienie cukrzycy.

·         cukrzyca ciężarnych: wynika ze zmian zachodzących w organizmie w czasie ciąży, które ustępują po porodzie.

Patofizjologia cukrzycy

W przebiegu cukrzycy, tak typu I jak i II, dochodzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi, na skutek zaburzenia jej dokomórkowego transportu, który zależy od insuliny. Jeśli stężenie glukozy we krwi przekroczy wartość 180mg%, wówczas zaczyna być ona wydala przez nerki. Obecność cukru w moczu wymaga zwiększenia ilości wydalanej wody, co w efekcie prowadzić może do odwodnienia organizmu. Chory zaczyna odczuwać wzmożone pragnienie. Z czasem zaburzenia te prowadzą do pojawienia się typowych dla cukrzycy objawów:

·         częstego oddawania moczu, (3-5 litrów na dobę) - norma 1-1.5 l

·         nadmiernego pragnienia,

·         ubytku masy ciała,

·         zmęczenia i osłabienia.

Brak insuliny, który uniemożliwia wykorzystanie glukozy jako źródła energii, wobec tego organizm uruchamia w tym celu zgromadzone lipidy. Uwalnia je z tkanki tłuszczowej i dlatego ich poziom we krwi wzrasta. Lipidy są substratem do wytwarzania tzw. ciał ketonowych, do których zaliczamy aceton, kwas acetooctowy i kwas β-hydroksymasłowy. Nadmierne ich nagromadzenie we krwi prowadzi do rozwinięcia się kwasicy ketonowej. Brak insuliny pociąga za sobą wiele innych zmian w procesach metabolicznych organizmu, co sprzyja pojawieniu się wielu powikłań cukrzycy, które wynikają z przewlekłych uszkodzeń w obrębie układu krążenia, układu nerwowego, kości i mięśni.

Obok podstawowych objawów może też wystąpić:

Ø zapalenie pochwy u kobiet,

Ø świąd skory, zmiany na skórze, suchość, wiotkość skóry,

Ø gorsze gojenie się ran,

Ø odczuwanie fizycznego osłabienia i psychicznego zmęczenia,

Ø zaburzenia widzenia, widzenie nieostre, trudności w czytaniu,

Ø pojawienie się swędzących zmian skórnych,

Reasumując - obecnie uważa się że pacjent ma cukrzycę, gdy:

Ø Występuje zespół w/w objawów cukrzycowych i jednocześnie zawartość glukozy w   

   przypadkowej próbce analizy krwi jest równa lub większa od 200 mg/dl.

Ø Uzyskaliśmy w 2 krotnym pomiarze na czczo poziomu glukozy wartość równą lub większą od

   126 mg /dl

Ø Poziom glukozy w teście doustnego obciążenia 75 gramami glukozy jest po 2 godzinach równy lub większy od 200 mg/dl.
 

Początek cukrzycy typu I jest zazwyczaj nagły. U dotąd zdrowych, młodych ludzi pojawia się nagle ubytek masy ciała, osłabienie, nasilenie pragnienia i wzrost częstości i ilości oddawanego moczu. Można wówczas wykryć cukier w moczu i wzrost jego stężenia we krwi. Jeśli choroba nie zostanie szybko rozpoznana, może pojawić się kwasica ketonowa. Wówczas dotychczas występujące objawy ulegają nasileniu i dołączają się do nich silne bóle brzucha, nudności i wymioty. Innym charakterystycznym objawem kwasicy jest pojawianie się tzw. oddechu kwasiczego, który polega na pogłębieniu i przyspieszeniu oddychania - "oddech gonionego psa". Wydychane powietrze ma zapach acetonu a w moczu do obecności cukru, dołączają się ciała ketonowe.

W przypadku cukrzycy typu II ilość i nasilenie objawów są bardzo zmienne. Często w jej przebiegu zdarzają się okresy, kiedy występowanie jest niemal niezauważalne i wówczas choroba pozostaje nierozpoznana przez czasem bardzo długi okres czasu. Mimo, że ta odmiana cukrzycy w znacznym stopniu zależy od predyspozycji genetycznych, ludzie, którzy je posiadają często nie zdają sobie sprawy z zagrożenia i rozpoznanie choroby jest u nich często opóźnione do czasu, gdy stają się otyli i mało aktywni fizycznie. Wówczas oporność tkanek na insulinę narasta i choroba ujawnia się ze swoimi objawami.Rozpoznanie cukrzycy może opierać się na wystąpieniu charakterystycznych dla choroby objawów, ale kluczowe znaczenie mają badania biochemiczne krwi. Wykonuje się oznaczenie poziomu glukozy we krwi oraz oznaczenie poziomu cukru w moczu tzw. cukromoczu. Jednostki używane w oznaczaniu glikemii to [mm%] lub [mmol/l]. Zależność między nimi wyraża równanie: 1 mmol/l=18mg%. Jednostki używane w oznaczaniu cukromoczu to [g%] lub [g/dobę]. Fizjologicznie mocz nie zawiera glukozy, a pojawienie się go w moczu związane jest ze wzrostem jego poziomu we krwi powyżej progu nerkowego tj. 170-180mg%.

ROZPOZNANIE CUKRZYCY

Cukrzyca sygnalizuje swą obecność dość gwałtownie poprzez:

Ø      zwiększone pragnienie, którego przyczyny nie potrafimy sobie wytłumaczyć

Ø      zwiększone oddawanie moczu (3-5 litrów na dobę) - norma 1-1.5 l

Ø      zwiększony apetyt i spożywanie dużych porcji jedzenia, bez przybywania na wadze

Obok podstawowych objawów może też wystąpić:

Ø zapalenie pochwy u kobiet,

Ø świąd skory, zmiany na skórze, suchość, wiotkość skóry,

Ø gorsze gojenie się ran,

Ø odczuwanie fizycznego osłabienia i psychicznego zmęczenia,

Ø zaburzenia widzenia, widzenie nieostre, trudności w czytaniu,

Ø pojawienie się swędzących zmian skórnych,

Hemoglobina glikowana - długodystansowy wskaźnik kontroli cukrzycy

Hemoglobina w krwinkach czerwonych stosunkowo łatwo dołącza cząsteczkę glukozy z krwi. Im wyższy poziom glukozy we krwi i im dłużej się utrzymuje, tym więcej dołącza się glukozy i więcej jest tzw. hemoglobiny glikowanej, oznaczonej symbolem - HbA1c. Ponieważ krwinka czerwona żyje przeciętnie około 120 dni - poziom hemoglobiny glikowanej dokładnie odzwierciedla przeciętny poziom cukru we krwi w tym czasie. Dlatego wskaźnik ten stał się oceną skuteczności leczenia cukrzycy w dłuższych odcinkach czasu. O szybkości tworzenia się hemoglobiny glikowanej (HbA1c) decyduje stężenie glukozy we krwi oraz czas trwania hiperglikemii. Hemoglobina ta powstaje we krwi w ilości proporcjonalnej do średniego stężenie glukozy w ciągu ostatnich 2 miesięcy poprzedzających badanie.

Wartości hemoglobiny glikowanej:

1.      Wartość poniżej 7 % stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) -  dobre wyrównanie  cukrzycy

2.      Wartości w zakresie 7–8 % świadczą o gorszym wyrównaniu cukrzycy, ale można je jeszcze akceptować

3.      Wartości wyższe od 8 % poziomu hemoglobiny glikowanej we krwi oznaczają, że należy pilnie dokonać zmian w sposobie leczenia cukrzycy

Jak wynika z badań, u osób, które dzięki poprawnemu leczeniu cukrzycy osiągnęły zawartość hemoglobiny glikowanej poniżej 6%, ryzyko powikłań cukrzycy aż o 67%. Dlatego mówimy, że jest to wskaźnik długoterminowego wyrównania cukrzycy, a jego systematyczne oznaczanie, 3–4 razy w roku, jest dobrym sposobem oceny skuteczności leczenia.

NORMALIZACJA POZIOMU GLUKOZY WE KRWI – NORMOGLIKEMIA

U osób młodych, które zwykle chorują na cukrzycę typu 1 należy dążyć, aby stężenia glukozy we krwi – zarówno na czczo jak i po posiłkach – były zbliżone do wartości stwierdzanych u osób zdrowych. Oznacza to, że poziom glukozy na czczo i przed posiłkiem powinien być w zakresie:

1.  70–120 mg/dl   
2.  w 1 godzinę po posiłku – mniej niż 160 mg/dl
3.  w 2 godziny po posiłku – mniej niż 140 mg/dl

A oto pożądane do osiągnięcia dzięki insulinoterapii - idealne i dopuszczalne stężenia poziomy glukozy we krwi przed i po posiłku u osób z cukrzycą typu 1:
 

Wartości zalecane przez profesorów diabetologów Jana Tatonia i Annę Czech – Źródło: Jak żyć z cukrzycą wymagającą wstrzyknięć insuliny? – PZWL, 2001.


POMIAR GLIKEMII –

Glukometr  – elektronicznym przyrządzie do pomiaru poziomu stężenia glukozy w krwi.
Współczesny glukometr odczytuje zmiany stężenia glukozy metodą elektrochemiczną i umożliwia pomiary szybko, precyzyjnie i w sposób prosty. Dokładny wynik uzyskujemy w ciągu niecałej minuty. Wystarczy tylko włożyć do aparatu pasek testowy, przeznaczony wyłącznie do tego typu urządzenia, nanieść na jego końcówkę niewielką kroplę krwi i odczytać wynik na dużym, czytelnym wyświetlaczu. Profil dobowy glikemii określa się mierząc stężenie glukozy  kilkakrotnie w ciągu doby – na czczo, 2 godziny po śniadaniu, przed każdym głównym posiłkiem i o godzinie 3 w nocy, gdy stężenie glukozy jest najniższe.

CELE  LECZENIA CUKRZYCY 

...