Stany zagrożenia życia u dzieci.doc

Stany zagrożenia życia u dzieci

Dr hab. med. Andrzej Piotrowski, dr. n. med. Iwona Dąbrowska -Wójciak

Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii,

II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

W wieku rozwojowym (0-18 lat) najtrudniejszym z punktu widzenia zagrożenia dla życia
i zdrowia jest okres noworodkowy (1-28 dni), niezależnie od tego czy dziecko urodziło się
w tzw. „Trzecim Świecie” czy krajach wysoko rozwiniętych (Ryc. 1).  Stany zagrożenia życia u noworodków i niemowląt są związane przede wszystkim z niewydolnością oddechową.  Jej zasadniczymi przyczynami są:

1.       Wcześniactwo i zespół zaburzeń oddychania

2.       Zamartwica i zespół aspiracji smółki

3.       Wrodzone i nabyte infekcje

4.       Wady wrodzone

5.       Zespół nagłej śmierci niemowlęcia (Sudden Infant Death Syndrome - SIDS)

Noworodki  są predysponowane do niewydolności oddechowej - doprowadzają do niej łatwo takie czynniki jak:

1.       Nie w pełni sprawna regulacja oddychania – niedojrzałość ośrodka oddechowego
u wcześniaków, nadmierna podatność ośrodka oddechowego na depresję w wyniku hipotermii, hipoglikemii, hipoksemii, możliwość wystąpienia bezdechu w efekcie drażnienia górnych dróg oddechowych;

2.       Niedrożność dróg oddechowych (wiotkość krtani, wady wrodzone, obrzęk, rzadziej ciało obce);

3.       Wrodzony lub nabyty brak surfaktantu (zespół zaburzeń oddychania - RDS i ARDS);

4.       Nadmierne uwodnienie płuc w następstwie urodzenia drogą cięcia cesarskiego (brak mechanizmu „wyciskania” płynu płucnego w czasie porodu), lub w związku
z drożnym przewodem tętniczym (Persistent Ductus Arteriosus – PDA);

5.       Tendencja do powstawania nadciśnienia w krążeniu płucnym (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn – PPHN);

6.       Zbyt „miękka” klatka piersiowa, nie stanowiąca dobrego podparcia dla mięśni oddechowych;

7.       Brak wystarczającej liczby wysokoenergetycznych (tzw. „maratońskich”) włókien mięśniowych w przeponie;

8.       Dwukrotnie większa konsumpcja tlenu (6 ml/kg/min) w porównaniu z organizmem człowieka dorosłego

U dzieci w wieku powyżej roku głównymi powodami wystąpienia zagrożenia życia są infekcje, a w krajach rozwiniętych dodatkowo urazy i zatrucia, astma, stan drgawkowy, a także okres pooperacyjny.

  Rycina 1. Dane WHO odnośnie przyczyn zgonów dzieci w wieku < 5 lat na Świecie

Leczenie dzieci w stanie zagrożenia życia odbywa się w krajach rozwiniętych głównie
w pediatrycznych oddziałach intensywnej terapii i oddziałach intensywnej terapii  neonatologicznej. Te ostatnie są zlokalizowane przy dużych centrach położniczych o dużej liczbie porodów,  skupiających  dodatkowo liczne patologie położniczo-płodowe.

Rozpoznanie niewydolności oddechowej opiera się na obserwacji klinicznej i analizie wyników badań gazometrycznych (optymalnie krwi tętniczej). Pod względem objawów klinicznych niewydolność oddechową możemy podzielić na hiperdynamiczną, której główne objawy to :

1.       Przyspieszenie częstości oddechów;

2.       Poruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie międzyżebrzy, mostka;

3.       Stękanie wydechowe,

oraz hipodynamiczną:

1.       Oddech spłycony, zwolniony;

2.       Brak oddechu.

Pod względem objawów gazometrycznych niewydolność oddechową dzieli się na częściową (tylko hipoksemia) i całkowitą (hipoksemia i hiperkapnia). Należy pamiętać o tym, że
u noworodków, w tym zwłaszcza urodzonych przedwcześnie ciśnienie parcjalne tlenu
we krwi tętniczej w jest pierwszych dniach życia niższe w porównaniu z okresem późniejszym i wynosi ok. 80 mmHg.

Stan zagrożenia życia, o ile nie leczony, może doprowadzić do zatrzymania oddechu i krążenia.  Rozpoznanie zatrzymania oddechu następuje na podstawie stwierdzenia :

1)      Braku przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe.

2)      Braku ruchomości klatki piersiowej

W pierwszym przypadku mamy do czynienia albo z tzw. bezdechem centralnym kiedy brak jest zupełnie ruchów oddechowych klatki piersiowej, albo z tzw. bezdechem zaporowym (obstructive apnea), kiedy zapadnięty język, obrzęk krtani, czy ciało obce uniemożliwiają przepływ powietrza. Zbliżenie się do twarzy ratowanego i słuchanie oddechu jest optymalnym sposobem wykrywania jego obecności. Sama obserwacja ruchów klatki może okazać się niewystarczająca przy obecnym bezdechu zaporowym.

Rozpoznanie zatrzymania krążenia opiera się na stwierdzeniu:

1)      Stanu nieprzytomności;

2)      Braku oddechu;

3)      Braku tętna na dużych tętnicach lub akcji serca < 60/minutę.

W porównaniu z wcześniejszymi zaleceniami wytyczne ILOCOR z roku 2000 nie polecają poszukiwania tętna u dzieci przez osoby nie mające na co dzień do czynienia z chorymi, ze względu na zbyt długi czas jaki to zajmuje i częste pomyłki, a zwłaszcza rozpoznawanie obecności pulsu wtedy gdy go nie ma. W związku z tym uznano, ze mniejszym błędem będzie podjęcie ew. zbytecznego masażu zewnętrznego serca niż jego zaniechanie. Osoba udzielająca pomocy powinna zwrócić uwagę na inne oznaki krążenia - takie jak: oddychanie, kaszel, poruszanie się. Osoba zawodowo związana z medycyną ma nadal obowiązek oceny tętna, a  badanie to nie powinno zająć więcej niż 10 sekund. Tętno sprawdzamy u dziecka na tętnicy szyjnej, a u noworodka i niemowlęcia na tętnicy ramiennej - na przyśrodkowej powierzchni górnej części ramienia w bruździe mięśnia dwugłowego ramienia (Biceps brachii). Tętno na tętnicy szyjnej nawet u zdrowego noworodka może być trudno wyczuwalne U noworodków, oprócz poszukiwania tętna na tętnicy ramiennej można bezpośrednio po porodzie ocenić je na pępowinie poprzez pulsowanie tętnic pępowinowych..  Jeśli puls jest nieobecny lub brak innych oznak krążenia lub akcja serca u niemowlęcia jest wolniejsza niż 60 uderzeń na minutę należy niezwłocznie rozpocząć uciskanie klatki piersiowej.

Przed przystąpieniem do akcji reanimacyjnej należy najpierw ocenić reakcję dziecka na głos, delikatne potrząsanie czy szczypanie. Jeśli dziecko jest przytomne, ale ma uraz wymagający pomocy medycznej należy pozostawić je w pozycji zastanej i jak najszybciej wezwać pomoc. Jeśli mamy pewność, że nie doszło do urazu kręgosłupa i dziecko jest małe możemy je zabrać ze sobą do miejsca wezwania pomocy. Do podtrzymania pleców niemowlęcia wykorzystujemy przedramię ratownika, druga ręka podtrzymuje głowę dziecka. W przypadku podejrzenia urazu głowy lub szyi nie należy dziecka ruszać lub przenosić do czasu  wykonania unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa. Ofiarę również należy przetransportować jeśli miejsce pobytu stwarza dodatkowe zagrożenie (np. z pożaru) lub prowadzenie resuscytacji w danym miejscu jest niemożliwe. W czasie udzielania pierwszej pomocy poszkodowany powinien być ułożony na twardym płaskim podłożu.   Ponieważ większość pediatrycznych zatrzymań krążenia jest wtórna do niewydolności oddechowej i wystąpienie migotania komór jest relatywnie rzadkie, zaleca się u niemowląt i dzieci do 8 rż  natychmiastowe rozpoczęcie akcji resuscytacyjnej zgodnie z zasadami ABC i prowadzenie jej przez 1 min. Dopiero wówczas należy ew. przerwać postępowanie (jeden ratujący) w celu wezwania pomocy (phone fast). Zwiększa to szansę na przywrócenie prawidłowego rytmu serca, powrót krążenia i zwiększa szansę przeżycia bez ubytków neurologicznych. Wyjątkiem są sytuacje nagłej utraty przytomności u dziecka z rozpoznaną chorobą serca lub zaburzeniami rytmu, gdzie pierwszym zaleceniem jest wezwanie pomocy (phone first), a następnie prowadzenie akcji resuscytacyjnej, poza sytuacjami, gdzie mamy pewność, że zatrzymanie krążenia jest przyczyną wtórną – topienie się, aspiracja ciała obcego.

                   Podstawowe standardy postępowania polegają na właściwej ocenie sytuacji i zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych. Bez względu na przyczynę wystąpienia zatrzymania oddechu i/lub krążenia oraz wiek poszkodowanego należy zachować ustaloną kolejność postępowania. - ABC.

Zasady  "ABC"  u dzieci

A.      Airways - drogi oddechowe - przywrócenie drożności dróg oddechowych i zapewnienie swobodnego dopływu powietrza do płuc.  Zwykle (o ile nie ma ciała obcego)  wystarczający jest manewr wysunięcia żuchwy do przodu i do góry i delikatne odchylenie głowy do tyłu.

B.      Breathing - oddychanie – polega na sprawdzeniu obecności spontanicznego oddechu i w przypadku bezdechu rozpoczęciu sztucznej wentylacji. Wentylacja powinna być prowadzona początkowo metodą usta-usta/nos u noworodków i niemowląt, a usta - usta u dzieci. Dopuszczalne jest prowadzenie wentylacji usta-nos (klasa IIb).  Następnie jak najszybciej należy prowadzić wentylację przy pomocy worka samorozprężalnego o pojemności 450 - 500 ml oraz  maski z dopływem tlenu do worka na poziomie 10-15 l/min. Wytyczne 2000 zwracają uwagę na korzyści ze stosowania wysokoprocentowego tlenu i nie polecają stosowania samego powietrza w resuscytacji w każdej grupie wiekowej. Częstość wentylacji powinna wynosić ok. 12 wdechów/min u dzieci w wieku powyżej 8 lat, 20/min u niemowląt i dzieci < 8 roku życia, a 30-60/min u noworodków. Najlepszym dowodem prawidłowo prowadzonej wentylacji jest unoszenie się klatki piersiowej przy wdechu, oraz przyspieszenie czynności serca.  W przypadku zachowanego krążenia przy utrzymującym się braku samoistnego oddechu należy prowadzić oddech zastępczy aż do czasu powrotu oddechu spontanicznego. Ryzyko przeniesienia się zakażenia z dróg oddechowych dziecka na ratownika jest niewielkie, zwłaszcza jeśli osobą udzielającą pomocy jest ktoś z pozostałych członków rodziny, który ma stały kontakt z dzieckiem. Jednakże ze względów estetycznych i w celu wyeliminowania ryzyka infekcji można stosować przyrządy zabezpieczające przed kontaktem z ustami ofiary (np. kieszonkowe maski resuscytacyjne). Nigdy jednak brak takiego zabezpieczenia nie może opóźnić rozpoczęcia akcji resuscytacyjnej.

C.     Circulation - krążenie - oznacza prowadzenie zewnętrznego masażu serca. Uciskanie klatki piersiowej zapewnia wymuszenie krążenia krwi dzięki zmianom ciśnienia w obrębie klatki piersiowej oraz uciskowi serca. U niemowląt i dzieci serce położone jest za mostkiem na wysokości 1/3 dolnej jego długości. Optymalna technika masażu zewnętrznego serca u niemowląt i noworodków polega na umieszczeniu 2 kciuków obok siebie nad dolną połową mostka (poniżej umownej linii łączącej brodawki sutkowe) , podczas gdy pozostałe palce obejmują od tyłu tułów i podtrzymują plecy dziecka. Ucisk następuje poprzez "zgniatanie" mostka wgłąb, w kierunku kręgosłupa. Metoda ta pozwala na uzyskanie lepszego ciśnienia perfuzyjnego i zalecana jest do prowadzenia w obecności  2 wykwalifikowanych ratowników. (klasa IIa) Alternatywna metoda polega na uciskaniu dolnej części mostka dwoma palcami (wskazującym i środkowym) jednej ręki, poniżej linii łączącej brodawki sutkowe. W trakcie uciskania mostek powinien obniżać się, tak aby przednio-tylny wymiar klatki piersiowej zmniejszał się o o ok. 1/3 do 1/2 , z częstością 100/min. Masaż zewnętrzny serca powinien być prowadzony jednocześnie z wentylacją. Należy pamiętać o konieczności powrotu mostka do pierwotnej pozycji po każdym uciśnięciu bez jednoczesnego odrywania palców od ściany klatki piersiowej. Uciśnięcia klatki piersiowej można przerwać, gdy samoistna czynność serca przekracza 100/min. i wzrasta. U dzieci (wiek > 1 roku) uciskamy klatkę piersiową poprzez ułożenie dłoni jednej ręki na dolnej połowie mostka, upewniając się, że nie będziemy uciskać wyrostka mieczykowatego mostka ani nadbrzusza.  U dzieci > 8 lat wykonuje się ucisk dwiema złożonymi dłońmi, tak samo jak u dorosłych.

                                                                                                 
          Zalecany stosunek liczby ucisków serca do oddechów do wynosi 3:1 u noworodków (po każdych trzech uciskach wykonywanych z częstością 100/min podawać należy jeden wdech). W praktyce jest to 90 ucisków i 30 oddechów - razem 120  czynności / minutę. 

U niemowląt i dzieci do 8 roku życia po 5 uciśnięciach mostka wykonujemy 1 wdech (bez względu na liczbę ratowników). U dzieci starszych (> 8 lat) bez względu na liczbę ratowników zaleca się prowadzenie masażu do wentylacji w stosunku 15 : 2.

D.     Kolejnym punktem jest D - drugs , czyli leki, jest on zarezerwowany dla zespołu medycznego, w przeciwieństwie do poprzednich zasad, które mogą i powinny być przeprowadzane także przez nie-medyków.  Zasadniczym lekiem w resuscytacji pozostaje adrenalina, którą należy podawać u dzieci w dawce 0, 01 mg/kg masy ciała dożylnie i do j. szpikowej, a dotchawiczo w dawce większej  - 0,1 mg/kg. Adrenalina może zostać ponownie podana, jeżeli po 3 minutach brak jest efektu pod postacią przyspieszenia akcji serca, kiedy kolejne podania są potrzebne, należy rozważyć zwiększenie dawki (klasa IIb). W przypadku stosowania powtarzalnych dawek należy ew. włączyć wlew z adrenaliny, pamiętając o jej głównie beta-mimetycznym działaniu przy stosowaniu dawki < 0,3 mikrogramów na kg/min i alfa - mimetycznym przy dawkach powyżej 0,3 gamma.  W przypadku słabej skuteczności adrenaliny należy myśleć przede wszystkim o nieskutecznej wentylacji (zbyt małe objętości, niska podaż tlenu, obecność odmy opłucnowej itp.) , ew. o obecności kwasicy metabolicznej.  U noworodków praktykowana jest zasada, która mówi, że jeżeli druga dawka adrenaliny nie działa - należy podać NaHCO3  gdyż jest z pewnością znaczna kwasica. Wodorowęglan sodowy jest także polecany w stanach hieperkaliemii, hipermagnezemii, przy zatruciach środkami blokującymi kanał sodowy, czy trójcyklicznymi antydepresantami.   Dawka dwuwęglanu sodowego to 1-2 ml 4,2% roztworu na kg masy ciała u noworodków i 1 ml/kg mc roztworu 8,4 % u niemowląt i dzieci. Dawka powinna być powtórzona po ok. 10 minutach, jeżeli nie można wykonać badania gazometrycznego. Inne leki mogące mieć zastosowanie, ale tyko w konkretnych sytuacjach to preparaty wapnia - przydatne przy hipokalcemii, hipermagnezemii, zatruciu lekami „blokerami” kanału wapniowego, czy w posocznicy, oraz glukoza - ważna, ale jedynie przy stwierdzonej hipoglikemii.  W tej grupie należy także wymienić atropinę - przydatną w bradyarytmiach związanych zwłaszcza z blokiem serca czy wzmożonym napięciem nerwu błędnego. Stosuje się ten lek w dawce 0,02 mg/kg, może być podawany także dotchawiczo. Przyczyny bradykardii u dzieci są jednak zwykle oddechowe i poprawa wentylacji jest sprawą kluczową. Gdy bradykardia jest b. nasilona (< 60 /min) lub gdy towarzyszy jej hipotensja lekiem z wyboru jest adrenalina.

Wyniki reanimacji dzieci u dzieci, u których doszło pierwotnie do zatrzymania krążenia są w większości przypadków jednak niepomyślnie (przeżycie i wypis do domu w zaledwie 3-17%) i towarzyszy im duże ryzyko ciężkich uszkodzeń neurologicznych (> 50%). Znacznie lepsze wyniki uzyskuje się gdy u dziecka dochodzi tylko do zatrzymania oddechu i  wymaga ono jedynie wentylacji. W związku z tym jest zwykle więcej czasu na interwencję, na podjęcie działań które mogą nie dopuścić do pełnego zatrzymania krążenia. Najważniejszymi czynnościami podczas resuscytacji dzieci jest zapewnienie drożności dróg oddechowych i dostarczenie tlenu do organizmu. Aby zapewnić prawidłowe wsparcie oddechowe istotne jest pamiętanie o następujących odrębnościach układu oddechowego:

Zalecenia te budzą jednak wątpliwości w stosunku do ratownika  nieprofesjonalnego, bowiem im nauczanie resuscytacji będzie prostsze tym większa jest szansa na zapamiętanie zasad prowadzenia akcji ratunkowej z zachowaniem prawidłowej kolejności postępowania. Dlatego też najprostsza byłaby zasada obowiązująca w stosunku do niemowląt i dzieci „zadzwoń szybko” („phone fast”), po przeprowadzeniu 1 min. postępowania zgodnego z zasadami ABC.

Po udrożnieniu dróg oddechowych i stwierdzeniu braku ruchów oddechowych należy rozpocząć sztuczną wentylację

Tabela 2 .  Dane z wywiadu, a prawdopodobna przyczyna utraty przytomności.

2. Objawy.  Można je podzielić na objawy kliniczne, w skład których wchodzą także parametry życiowe (częstość oddechów, tętno, ciśnienie, temperatura), objawy takie jak drgawki, poty, nadmierne pobudzenie czy apatia, oraz badania laboratoryjne.

Tabela 3. Objawy kliniczne,  a przyczyna utraty przytomności