……………………………….., dnia ………………………. r.

Pełnomocnictwo

Ja, …………………………………………………………………………….. zamieszkała/y w …………………………… przy ul. …………………………………………………………. Legitymująca/y się dowodem osobistym seria …………. nr …………………………………….. wydanym przez …………………….………………………………………….. ustanawiam pełnomocnika w osobie ……………………………………………………………………………

zamieszkałego w ……………………………. przy ul. ………………………………………… legitymującego się dowodem osobistym seria ………. nr …………………………………….. wydanym przez  …………………………………………………………………………………...

Upoważniam pełnomocnika do reprezentowania mnie w Wydziale Komunikacji Starostwa Powiatowego w Lęborku w sprawie …………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….……

Odwołanie niniejszego pełnomocnictwa może nastąpić w każdym czasie.

                                                                                                .................................................

                                                                                     (podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)