Rejestr zachorowań na choroby zawodowe i podejrzeń o takie choroby
Nr pozycji w rejestrze
1. Imię i nazwisko pracownika, PESEL oraz zajmowane stanowisko: .
2. Data podejrzenia zachorowania na chorobę zawodową: .
3. Źródło będące podstawą podejrzenia zachorowania na chorobę zawodową: .
4. Rodzaj choroby zawodowej, której podejrzenie wystąpiło: .
5. Przebieg pracy zawodowej pracownika: .
6. Opis zagrożeń zawodowych na zajmowanym stanowisku oraz w środowisku pracy: .
7. Decyzja Państwowej Inspekcji Sanitarnej o chorobie zawodowej nr , data i treść decyzji: .
8. Przebieg pracy zawodowej pracownika po stwierdzeniu choroby zawodowej: .
9. Zagrożenia zawodowe występujące w pracy: .
10. Skutki choroby zawodowej: .
11. Data wysłania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej do Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr. J. Nofera w Łodzi oraz właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej: .
12. Inne uwagi i wnioski: .
(podpis pracodawcy lub innej osoby
upoważnionej przez pracodawcę)
ludwik72