FARMAKOLOGIA wykład 14 (18 II 02)
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CHORYCH W OKRESIE STABILNYM CHOROBY WIEŃCOWEJ
Grupy leków stosowane w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej
1. leki wieńcowe o działaniu hemodynamicznym:
- azotany (pochodne nitrogliceryny) leki wieńcowe sensu stricto
- leki β-adrenolityczne są w stanie przerwać napad
- antagoniści kanałów wapniowych dusznicy bolesnej
2. leki zmniejszające agregację płytek i leki przeciwzakrzepowe (np. polopiryna)
3. leki hipolipemizujące
4. inne leki o działaniu przeciwniedokrwiennym:
- leki metaboliczne (np. L-karnityna)
- leki inne
5. inhibitory konwertazy angiotensyny po zawale mięśnia sercowego
6. substytucja estrogenów (do rozważenia)
- → działają ochronne na naczynia, blokery kanałów wapniowych, rozszerzają naczynia, antyoksydanty → dlatego u kobiet choroba wieńcowa po menopauzie)
7. (antyoksydanty?)
Dusznica bolesna stabilna (wysiłkowa) = choroba wieńcowa wywołana zmniejszeniem się światła naczynia wieńcowego.
Ból wieńcowy spowodowany jest deficytem tlenowym podczas wysiłku (przestawienie metabolizmu na tory beztlenowe → wydzielanie mediatorów drażniących receptory bólowe)
Dusznica bolesna niestabilna (spoczynkowa) = spowodowana niestabilnością blaszki miażdżycowej. Teoria immunologiczna:
liza blaszki miażdżycowej przez makrofagi; blaszka działa w prądzie krwi jak zastawka, wentylek – chwilowe niedokrwienia mięśnia sercowego
Śródbłonkowe mediatory regulacji krążenia:
- kurczące naczynia:
o endotelina
o PGH2
o angiotensyna II
o katecholaminy (adrenalina, noradrenalina)
o wazopresyna
- rozszerzające naczynia:
o EDRF (NO) – działa przez cGMP, stymuluje cyklazę guanylową
o prostacyklina
o EDHF (śródbłonkowy czynnik hiperpolaryzacyjny) – otwiera kanały potasowe, hiperpolaryzacja komórki, wtórne otwarcie kanałów wapniowych, rozkurcz
RONO2 RONO2 RONO2 – azotan organiczny
↓ RSNO – S-nitrozotiol
RSH NO – tlenek azotu
R’SH ↓ CG – cyklaza guanylowa
RSNO RSNO NO RSH, R’SH – grupy sulfhydrylowe
CG
cGMP
rozkurcz
Mechanizm działania azotanów na naczynia:
1.
Działanie rozszerzające naczynia
Efekt
rozszerzenie łożyska żylnego
(żył systemowych i płucnych)
↓ objętości LK i PK (↓ preload i afterload)
obniżenie ciśnienia napełniania komór (↓ preload)
poprawa funkcji skurczowej LK
rozszerzenie tętnic
obniżenie ciśnienia skurczowego
zmniejszenie afterload LK
rozszerzenie tętniczek (w dużych dawkach)
obniżenie systemowego oporu obwodowego
2. Działanie wieńcowe:
o zmniejszenie oporu wieńcowego przez:
- obniżenie napięcia naczyń
- zmniejszenie napięcia ścian mięśnia sercowego w okresie rozkurczu
o rozszerzenie podnasierdziowych tętnic wieńcowych
o poprawa krążenia wieńcowego w warstwie podwsierdziowej i niedokrwionej
o rozszerzenie kolaterali
o znoszenie skurczu tętnic wieńcowych
3. Zmniejszenie aktywacji, adhezji i agregacji trombocytów
4. Wpływ na przebudowę (remodelling) LK
Wskazania do stosowania azotanów:
1. choroba wieńcowa – dusznica bolesna stabilna
2. dusznica bolesna niestabilna
3. zawał mięśnia sercowego (zarówno faza ostra, jak i pacjenci po zawale)
4. przełom nadciśnieniowy i gwałtowny wzrost RR
5. ostra niewydolność LK
Preparaty stosowane:
Ad. 1) doraźnie, krótkotrwałe
o nitrogliceryna – aerozol, tabletki podjęzykowe, tabletki policzkowe
o diazotan izosorbidu (Sorbonit)
o monoazotan izosorbidu (Mononit)
o 1 x d, 2 x d
Ad. 2) i.v., nitrogliceryna lub Sorbonit
Ad. 3) okres ostry: i.v. nitrogliceryna lub diazotan (u pacjentów z wysokim RR), potem tabletki (jak w 1))
Ad. 4) i.v. nitrogliceryna lub diazotan
Ad. 5) i.v. nitrogliceryna lub diazotan (bo obrzęk płuc, ↓ napływ do serca, ↓ preload)
Przeciwwskazania:
1. zawał PK (podać płyny, sól, najczęściej współistnieje z zawałem ściany tylnej, dolnej)
2. duża hipotonia
3. wstrząs kardiogenny
4. kardiomiopatia przerostowa
5. zaciskające zapalenie osierdzia
6. znaczna wada aortalna
7. koarktacja aorty
8. jaskra z wąskim kątem przesączania
Preparaty nitrogliceryny:
azotan o najszybszym i najkrótszym czasie działania
podjęzykowo (policzkowo)
aerozol
tabletki o przedłużonym działaniu
plastry
maść (Nitrocard, na kończyny dolne)
wlew
5-monoazotan izosorbidu IS-5-MN
diazotan izosorbidu ISDN
szybka i całkowita resorpcja po podaniu doustnym
brak efektu pierwszego przejścia wątrobowego
stąd 100% biodostępność po podaniu p.o.
duży efekt pierwszego przejścia wątrobowego
stąd 20% biodostępność po podaniu p.o.
T½ po jedno- lub wielokrotnym zażyciu 4-5h
(ale prolongatum nawet 24h); 1 x d, czasem 2 x d
T½ po jednokrotnym zażyciu 0,5-1h
po wielokrotnym zażywaniu ok. 7h
kinetyka liniowa
kinetyka nieliniowa (hamowana przez powstające metabolity)
względnie małe wahania stężenia w surowicy
duże stężenia substancji czynnych w surowicy
korelacja między dawką podaną, osiągniętym
stężeniem w surowicy a działaniem farmakologicznym
słaba korelacja
Zasady dawkowania:
o i.v.
o p.o.
o słabiej działają po pewnym czasie (tachyfilaksja)
o zapobieganie tolerancji – podawać 1 x d; gdy 2 x d → podawać niesymetrycznie (rano i w południe, nie wieczorem; nierówne odstępy między podaniem)
Działania niepożądane:
1. bóle głowy
2. zaczerwienienie skóry
3. spadek RR
4. odruchowa tachykardia (bardzo rzadko)
5. u dzieci methemoglobinemia (gdy i.v.)
karsic