ochrona stawow.pdf

Standardy leczenia/ Standards of treatment

Reumatologia 2009; 47, 5: 241–248

Ochrona stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Zaopatrzenie ortopedyczne

Joint protection in rheumatoid arthritis. Orthopaedic equipment

Beata Żuk, Krystyna Księżopolska-Orłowska

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej Instytutu Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie,

kierownik Kliniki dr hab. med. Krystyna Księżopolska-Orłowska, dyrektor Instytutu prof. dr hab. med. Sławomir Maśliński

Słowa kluczowe: ochrona stawów, zaopatrzenie ortopedyczne, reumatoidalne zapalenie stawów.

Key words: joint protection, orthopaedic equipment, rheumatoid arthritis.

Streszczenie

Zaopatrzenie ortopedyczne jest jedną z metod leczenia zacho-

wawczego stosowanych w schorzeniach układu ruchu (kości, sta-

wy, więzadła, mięśnie). W reumatoidalnym zapaleniu stawów

ordynowane są ortezy kończyn i kręgosłupa oraz sprzęt pomoc-

niczy. Z uwagi na okres używalności należą one do stałych lub

czasowych przedmiotów wspomagających osoby niepełno-

sprawne.

Summary

Orthopaedic equipment is one of the forms of treatment that can

be used in locomotor system diseases (bones, joints, ligaments,

muscles). Limb and spine orthoses as well as additional

equipment are applied in rheumatoid arthritis. According to the

validity period they are included in the temporary or lifetime

items to support the disabled.

Zaopatrzenie ortopedyczne zajmuje się wszystkimi

działaniami związanymi z orzekaniem, projektowaniem,

wytwarzaniem i zastosowaniem sprzętu ortopedycznego

[1]. Istnieje wiele podziałów, klasyfikacji i systematyzacji

przedmiotów ortotyczno-protetyczno-rehabilitacyjnych,

np. z uwagi na czas użytkowania wyrobu (NFZ), anato-

miczną lokalizację, cel terapeutyczny i inne.

Pod względem konstrukcji technicznej przedmioty

zaopatrzenia ortopedycznego są zgrupowane w trzech

działach: protezy, ortezy i środki pomocnicze [2]. Obec-

nie sugerowany jest podział na: protezy kończyn (pro-

tetyka – zastępowanie amputowanych, usuniętych czę-

ści ciała) i protezy tkanek miękkich (epitetyka

– uzupełnienia/zmniejszenia ubytków kosmetycznych

bez istotnego skutku dla funkcji organizmu); ortezy

kończyn/kręgosłupa (ortotyka – wspieranie/odtwarza-

nie funkcji układu ruchu, elementami technicznymi)

i ortezy obuwnicze (kalceotyka – stosowanie indywidu-

alnie ordynowanego obuwia i/lub wkładek ortopedycz-

nych); sprzęt pomocniczy (adiuwatyka – wyposażenie

osoby niepełnosprawnej w przyrządy pomocnicze uła-

twiające i/lub umożliwiające wykonywanie czynności

dnia codziennego); przedmioty rehabilitacyjne [3].

W leczeniu zachowawczym chorych na reumatoidal-

ne zapalenie stawów (RZS) największe znaczenie mają

ortezy i sprzęt pomocniczy. Ortezy (określenie powszech-

nie używane, które pochodzi od słowa orthosis ; w litera-

turze spotyka się określenia zamienne: orteza – ortoza),

zewnętrzne konstrukcje techniczne obejmujące anato-

miczne odcinki ciała, oddziałują na funkcję i/lub budowę

kończyn dolnych, górnych, kręgosłupa (szyi i tułowia). Są

wykorzystywane do stabilizacji elementów anatomicz-

nych w określonym terapeutycznie ustawieniu (po lecze-

niu fizjoterapeutycznym, ortopedycznym), statycznej lub

Adres do korespondencji:

mgr Beata Żuk, Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, ul. Spartańska 1,

02-637 Warszawa, tel./faks +48 22 844 91 91, e-mail: beata-zuk@o2.pl

Praca wpłynęła: 5.10.2009 r.

Reumatologia 2009; 47/5

242

Beata Żuk, Krystyna Księżopolska-Orłowska

dynamicznej ich korekcji (w celu utrwalenia osiągniętych

efektów terapii), odciążenia wybranych struktur, kontroli

zakresu, kierunku oraz siły ruchów w stawach. Na przy-

kład, unieruchomienie (stabilizacja) stawów nadgarstka

zmniejsza ból i poprawia funkcję, wpływa na siłę chwytu

ręki reumatoidalnej [4].

W ostatnich latach gwałtowny rozwój technologii

stosowanej w ortotyce doprowadził do wprowadzenia

nowoczesnych materiałów: termoplastycznych wysoko-

temperaturowych i niskotemperaturowych, oddychają-

cych, paraprzepuszczalnych, ze stopów tytanowych,

kompozytów karbonu i kewlaru. W wyniku tych zmian

nastąpiła poprawa komfortu użytkowania różnego ro-

dzaju ortez oraz ich łatwiejsza akceptacja przez cho-

rych. Mankamentem jest jednak cena. Narodowy Fun-

dusz Zdrowia refunduje sprzęt tylko do określonej

kwoty przy dysfunkcji czasowej lub stałej, dlatego do-

stępność do sprzętu wysokiej klasy jest ograniczona.

W piśmiennictwie spotyka się liczne podziały orto-

tyki kręgosłupa. Uwzględniając funkcje kręgosłupa, wy-

różnia się ortezy:

• unieruchamiające,

• stabilizujące,

• odciążające,

• korekcyjne,

• czynnościowo-korekcyjne.

Pełnioną funkcję warunkuje przede wszystkim mate-

riał, z którego zostały wykonane (ortezy: sztywne, pół-

sztywne i miękkie). Trudno jest jednak jednoznacznie

określić, czy dana orteza tylko unieruchamia, czy tylko

stabilizuje, stabilizuje czy tylko odciąża. W ujęciu biome-

chanicznym ortezy kręgosłupa pełnią jednocześnie kilka

funkcji. Dlatego też ich indywidualny dobór i/lub wyko-

nanie zgodnie z diagnozą i postawionym celem terapeu-

tycznym stanowią gwarancję komfortu życia chorego.

Ortezy

Ból karku, początkowo efekt przeciążenia układu

mięśniowego na skutek nieprawidłowej postawy ciała

chorych na RZS, w miarę trwania i postępu procesu cho-

robowego prowadzi do braku stabilności w stawach poty-

liczno-szczytowo-obrotowych [5]. Niestabilność potylicz-

no-kręgowa czy szczytowo-obrotowa jest wynikiem:

zapalenia błony maziowej w stawach szczytowo-obroto-

wym, szczytowo-zębowym i szczytowo-potylicznym, roz-

woju ziarniny reumatoidalnej pomiędzy łukiem C1 a zę-

bem kręgu obrotowego, zniszczeniem więzadła

poprzecznego oraz lizą zęba obrotnika. Do objawów kli-

nicznych niestabilności należą ból karku promieniujący

do potylicy i/lub do skroni, czoła, trudności przy wykona-

niu ruchu wyprostu głowy i szyi z pozycji zgięcia do przo-

du oraz niemożność zgięcia głowy i szyi do tyłu [6]. W po-

wyższym przypadku konieczne jest zaprzestanie

wszelkich ćwiczeń fizycznych i po diagnostyce (badania

rentgenowskie, tomografii komputerowej – najlepiej z re-

konstrukcją 3D) zaordynowanie kołnierza ortopedyczne-

go. Odciążenie i sztywne ograniczenie zakresu ruchu

w stawach międzykręgowych (szczególnie zgięcia) uzy-

skuje się poprzez oparcie kołnierza o mostek, okolicę

podżuchwową i potyliczną głowy. Najczęściej stosowane

rodzaje ortez szyjnych w RZS to: dwuczęściowy, odciąża-

jący i stabilizujący wysokie segmenty kręgów szyjnych,

sztywny kołnierz z campolitu typu Philadelphia, Campa

(dawniej katowicki) (ryc. 1) oraz częściowo odciążający

i unieruchamiający odcinek szyjny (przy zmianach na niż-

szych poziomach) półsztywny kołnierz Florida (ryc. 2).

Przed przystąpieniem do omówienia ortez tułowia

stosowanych w RZS zasadne wydaje się zwrócenie

uwagi oraz wyjaśnienie nowych terminów i skrótów

określających obszar ich działania (coraz częściej uży-

wanych przez producentów wyrobów gotowych):

Ryc. 1. Kołnierz typu Campa.

Fig. 1. Camp collar.

Ryc. 2. Kołnierz typu Florida.

Fig. 2. Florida collar.

Reumatologia 2009; 47/5

Ochrona stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Zaopatrzenie ortopedyczne

243

Ryc. 3. Gorset Jevetta.

Fig. 3. Jevett brace.

Ryc. 4 a, b. Gorset TLSO.

Fig. 4 a, b. TLSO brace.

• SIO ( sacroiliac orthosis ) – orteza krzyżowo-biodrowa,

obejmująca całość lub część ww. okolicy,

• LSO ( lumbo-sacral orthosis ) – orteza obejmująca ca-

łość lub część okolicy lędźwiowej i krzyżowo-biodrowej,

• TLSO ( thoracic-lumbo-sacra orthoses ) – orteza piersio-

wo-lędźwiowo-krzyżowa, obejmująca całość lub część

ww. okolicy,

•CTO ( cervico-thoracic orthosis ) – orteza szyjno-pier-

siowa, w tym obejmująca staw szczytowo-potyliczny,

• CTLSO ( cervico-thoraco-lumbo-sacra orthoses ) – orte-

za szyjno-piersiowo-lędźwiowo-krzyżowa, obejmująca

całość lub część ww. okolicy, w tym staw szczytowo-

-potyliczny.

W chorobach reumatycznych najczęstszą przyczyną

stosowania ortez tułowia są przede wszystkim złama-

nia kompresyjne kręgosłupa (często na wielu pozio-

mach). U osób młodych i w średnim wieku stosuje się

na ogół gorset Jevetta (stabilizacja kręgosłupa do Th10,

z tylną ramką podwyższoną do Th8) lub jego modyfika-

cję (ryc. 3). Alternatywą dla tego typu ortez tułowia, za-

lecaną głównie osobom w starszym wieku oraz chorym

nieakceptującym gorsetu Jevetta, jest wysoka sznurów-

ka półsztywna z podpaszkami (TLSO – ryc. 4).

Dysfunkcje stawów obręczy barkowej i stawu łok-

ciowego w RZS, z uwagi na specyfikę choroby, leczone

są przede wszystkim wczesnym usprawnianiem. Ana-

tomiczna przewaga zginaczy nad prostownikami, przy-

wodzicieli nad odwodzicielami nawet przy krótkotrwa-

łym unieruchomieniu może prowadzić do powstania

przykurczy, trudnych później do odwrócenia. Dlatego

też jedynie w sporadycznych przypadkach stosuje się

ortezy na wymienione stawy.

Zaburzenia funkcjonalne ręki reumatoidalnej (często

w wielu stawach jednocześnie) wymagają zastosowania

różnego rodzaju ortez (aparatów, łusek) już we wczes-

nym stadium choroby. Początkowo pełnią one funkcję

profilaktyczną (opóźniają zmiany destrukcyjne w ukła-

dzie kostno-stawowo-więzadłowo-mięśniowym), z cza-

sem stabilizacyjno-korekcyjną, wspomagają efekty za-

biegów ortopedycznych [7, 8]. Wyróżnia się ortezy

spoczynkowe (biernie podpierające struktury ręki, kory-

gujące jej ustawienie) i czynnościowe (dynamiczne, mo-

bilizujące rękę i palce do ruchu) [9]. Indywidualne ich wy-

konanie, najkorzystniej z niskotemperaturowych mas

termoplastycznych (60–65°C), wymaga od biomechanika

czy technika ortopedy znajomości patomechaniki ręki

reumatoidalnej i w dużej mierze zdolności plastycznych.

Używana masa termoplastyczna ma tę przewagę nad

polietylenem (z którego wykonywane są łuski seryjne

i/lub indywidualne – na odlewach gipsowych), że można

ją łatwo odkształcić, domodelować do zmieniającego się

obwodu ręki fenem lub suszarką do włosów.

Łuska spoczynkowa na dłoń i przedramię powinna

ustawiać nadgarstek w pozycji fizjologicznej (zgięcie

grzbietowe 15–25° i przywiedzenie dołokciowe 3–5°),

z zachowaniem osi długiej ręki, i obejmować 3 / 4 długo-

ści przedramienia (ryc. 5). Najkorzystniejsze dla chore-

go jest zapięcie z taśmy Velcro. Wykorzystując takie

materiały, wykonuje się łuski stabilizacyjne: na paliczki

obwodowe (szyna Stacka), ustawiające kciuk w opozy-

cji i odwiedzeniu, unieruchamiające nadgarstek i pod-

pierające sklepienie poprzeczne ręki z korekcją palców

(dla ręki z ulnaryzacją palców) i inne [10].

Reumatologia 2009; 47/5

244

Beata Żuk, Krystyna Księżopolska-Orłowska

Ryc. 5 a, b. Ortezy spoczynkowe na dłoń i przedramię.

Fig. 5 a, b. Static splints for hand and forearm.

Spośród łusek (aparatów) czynnościowych w RZS

stosuje się indywidualnie wykonane szyny Swansona

(ryc. 6), ortezy dynamiczne na palec butonierkowaty,

przeciw ulnaryzacji palców i inne [11].

Istnieje wiele gotowych stabilizatorów nadgarstka

znajdujących zastosowanie w usprawnianiu zacho-

wawczym ręki reumatoidalnej, chętnie stosowanych

przez chorych (ryc. 7). Są one zalecane we wczesnym

okresie choroby, podczas wykonywania czynności wy-

magających użycia siły.

W RZS najczęściej stosowaną ortezą kończyny dol-

nej jest stabilizator stawu kolanowego z regulowanym

zakresem ruchu. Zapobiega on pogłębianiu się niesta-

bilności kolana i narastającym zmianom zwyrodnienio-

wym, poprawia stereotyp chodu (ryc. 8) [12]. U doro-

słych znacznie rzadziej niż u dzieci z młodzieńczym

idiopatycznym zapaleniem stawów stosuje się łuski

spoczynkowe w pełnym wyproście stawu (typ łuski tyl-

nej lub przedniej), utrwalające efekt leczenia uspraw-

niającego.

Ryc. 6. Orteza dynamiczna – szyna Swansona.

Fig. 6. Dynamic orthosis – the Swanson rail.

Obuwie ortopedyczne/profilaktyczne

i wkładki ortopedyczne

Zniekształcenia stóp występujące u ok. 70–80%

chorych na RZS (np. spłaszczenie sklepienia po-

przecznego, koślawość paluchów, palce młotkowate,

stopa płasko-koślawa) wpływają pośrednio na stawy

kolanowe, biodrowe i kręgosłup, upośledzając chód.

Dlatego tak istotnym elementem leczenia usprawnia-

jącego jest dobór zdrowotnego obuwia, spełniające-

go następujące warunki: podeszwa musi być spręży-

sta i elastyczna (sztywne i twarde utrudniają

ruchomość kości w stawach, ograniczają pracę mię-

śni), na tyle szeroka, by stopa swobodnie spoczywała

Ryc. 7 a–c. Ortezy na dłoń i przedramię stabili-

zujące nadgarstek.

Fig. 7 a – c. Hand and forearm splints to stabilize

the wrist.

Reumatologia 2009; 47/5

Ochrona stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Zaopatrzenie ortopedyczne

245

Ryc. 9. Indywidualnie wykonane wkładki supo-

nujące, podpierające sklepienie poprzeczne.

Fig. 9. Supination plater, supporting the arch

of the foot for individual order.

Środki pomocnicze

W grupie sprzętów pomocniczych zalecanych cho-

rym na RZS znajdują się głównie przedmioty o charak-

terze podpórczym (kule łokciowe, pachowe, laski, bal-

koniki, trójnogi i podpórki).

Kule łokciowe/laski

Chorym zaleca się noszenie kuli łokciowej/laski

z anatomicznie dobranym uchwytem po stronie zdro-

wej kończyny. Istotne jest dopasowanie długości ku-

li/laski do wzrostu pacjenta. „Rączka” powinna być na

wysokości krętarza większego kości udowej. Staw łok-

ciowy kończyny górnej podpierającej się powinien być

zgięty ok. 20–30° przy odstawieniu kuli/laski od bocz-

nej krawędzi buta na odległość 20 cm (ryc. 10). Wcho-

dzenie po schodach z kulą/laską rozpoczyna się koń-

czyną zdrową, schodzenie zaś kończyną chorą. Kula

„towarzyszy” zawsze chorej kończynie dolnej (ryc. 11).

Chorym, którzy psychicznie nie akceptują tego typu po-

mocy ortopedycznych, zaleca się wykorzystanie dla

podporu długiego parasola, ale tylko we wczesnym

okresie choroby (zakrzywiona rączka pogłębia defor-

mację ręki). Wysokość parasola należy dobrać tak samo

jak wysokość kuli/laski. Wskazana jest wymiana nakła-

dek (gumowa nakładka kuli) w okresie zimowym na

antypoślizgowe.

Ryc. 8 a, b. Stabilizator stawu kolanowego

z możliwością regulacji zakresu ruchów.

Fig. 8 a, b. Knee joint stabilizer with adjustable

movement range.

na niej trzema punktami podparcia; wskazane jest,

aby wewnętrzna powierzchnia obuwia była prosta,

zgodna z kierunkiem tzw. środkowej linii stopy; ze-

wnętrzna krawędź buta, na wysokości przodostopia,

może być zaokrąglona (nie powinna się zbytnio zwę-

żać – dochodzi wówczas do przyciskania palca V do

sąsiedniego, a w następstwie do zniekształcenia ich

obu); obuwie powinno być dłuższe o ok. 10 mm (sto-

pa wydłuża się podczas chodu; za krótkie obuwie

sprzyja powstawaniu palców młotkowatych) i dopa-

sowane do tęgości stopy; przy zakupie obuwia nale-

ży zwrócić uwagę, by zapiętek był sztywny i ściśle

obejmował piętę; obcas nie powinien być wyższy niż

4 cm i zbyt wąski (obcas jest miejscem podporu dla

pięty); szwy łączące na wierzchniej części obuwia nie

mogą przebiegać w miejscach wrażliwych stopy (gło-

wa i kości śródstopia).

W zależności od dysfunkcji stóp i/lub stawów są-

siednich kończyn dolnych w leczeniu usprawniającym

chorych wykorzystuje się indywidualnie wykonane

wkładki ortopedyczne. Gotowe, tańsze, nie zawsze wy-

wołują oczekiwany efekt terapeutyczny. Należy zauwa-

żyć, że wkładki nie leczą, nie usuwają przyczyny choro-

by stóp, zmniejszają jedynie konsekwencje wynikające

z nieprawidłowego podporu podczas chodu (ryc. 9) [13].

Kule pachowe

Jeżeli zmiany destrukcyjne w stawach kończyn gór-

nych uniemożliwiają funkcję podpórczą z wykorzysta-

niem kul łokciowych/lasek (ból/znaczne przykurcze

stawów łokciowych i rąk), zaleca się chorym korzysta-

nie z kul pachowych.

Kule z podparciem na przedramiona, tzw. kule dla

reumatyków i artretyków z anatomiczną rękojeścią,

wskazane są dla osób ze znaczną dysfunkcją stawów

kończyn górnych (ryc. 12).

Reumatologia 2009; 47/5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: