…………………………
(miejscowość i data)
..........................................................
(imię i nazwisko pracownika)
(dział)
Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego
Na podstawie art. 186 § 1 Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze ......................................, w okresie od dnia .......................................... do dnia ........................................., w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
Informuję, że dziecko jest w wieku ............... lat (data urodzenia: ..........................................) i że dotychczas
– nie korzystałam(em) z urlopu wychowawczego*
– korzystałam(em) z urlopu wychowawczego w wymiarze.....................................*.
........................................... (podpis pracownika)
* niepotrzebne skreślić
gonzo181