Utrzymywanie drożności dróg oddechowych przez dłuższy czas jest trudne. Dotyczy to zwłaszcza noworodków i niemowląt, co wynika z budowy anatomicznej dróg oddechowych oraz proporcji rozmiarów języka i gardła. Z powyższych powodów należy zapewnić drożność dróg oddechowych metodami przyrządowymi.
Rurka ustno-gardłowa
· zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej ściany gardła, co zapewnia swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe;
· umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co zapewnia dostęp do jamy ustnej i swobodne odsysanie płynnej treści;
· pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.
Wskazania
1. Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka.
2. Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego.
3. Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.
Przeciwwskazania
1. Zachowany odruch wymiotny (dziecko przytomne)
2. Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego
Opis sprzętu
1. Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego otworem Światło przewodu umożliwia przepływ gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2 typów rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki Guedela, a także specjalnych rurek ustno-gardłowych przystosowanych do przytwierdzania rurki intubacyjnej.
2. Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta żuchwy lub według zasad przedstawionych w tabeli 1.
Tabela 1. Zasady doboru rurek ustno-gardłowych
Wiek (lata)
Masa ciała (kg)
Określenie
Numer
Długość (mm)
wcześniak
1-2,5
noworodkowa
00
35
noworodek
3-5
noworodkowa/mała
0
0,5
6-9
mała
1
40
1-2
10-13
2
60
4-6
15-20
średnia
3
80
8-10
25-32
średnia/duża
4/5
90
12
35-45
duża
5
100
dorosły
50-90
6
Sposób zakładania
1. Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim ruchem obrócić ją wokół długiej osi tak, aby krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu.
2. Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej długości zakłada się do nosogardzieli przez przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane. Uwaga: W momencie powrotu odruchów obronnych rurkę należy natychmiast usunąć. Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.
Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym (cuffed oropharyngeal airway - COPA), przypominająca kształtem rurkę ustno-gardłową typu Mayo, posiada jednak dwa dodatkowe elementy
· nadmuchiwany mankiet uszczelniający, obejmujący końcową wygiętą część rurki oraz przewód z balonikiem kontrolnym służący do wypełnienia mankietu powietrzem;
· łącznik odpowiadający średnicą łącznikowi rurki intubacyjnej, umożliwiający połączenie z aparatem do znieczulenia lub zestawem do oddychania.
Rurka COPA jest alternatywną wobec maski krtaniowej metodą utrzymywania drożności dróg oddechowych.
1. Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u dziecka nieprzytomnego (zniesione odruchy obronne), z zachowanym własnym oddechem.
2. Wykonanie znieczulenia ogólnego bez konieczności intubacji dotchawiczej.
1. Duże ryzyko wystąpienia wymiotów lub zachłyśnięcia się treścią żołądkową (refluks żołądkowo-przełykowy, pełny żołądek, uraz, ciąża).
2. Wentylacja zastępcza z ciśnieniami szczytowymi >20 cm H2O (np. mała podatność płuc, dysplazja oskrzelowo-płucna, zepół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych--ARDS), rurka COPA nie zapewnia szczelnego połączenia z drogami oddechowymi.
3. Konieczność zmiany pozycji chorego w czasie podtrzymywania drożności dróg oddechowych.
4. Zabiegi operacyjne z użyciem lasera (możliwość zapalenia się tworzywa, z którego wykonana jest rurka COPA).
Rozmiary rurek COPA
Rurki COPA produkowane są w następujących rozmiarach: 7, 9 i 11 cm. Najmniejszy rozmiar może być stosowany u dzieci o masie ciała >25 kg.
Sposób założenia
1. Rurkę COPA zakładaj jak rurkę ustno-gardłową. Zwracaj uwagę, aby podczas wprowadzania rurki mankiet uszczelniający nie został uszkodzony (np. przez zęby pacjenta).
2. Po wprowadzeniu rurki napełnij mankiet uszczelniający powietrzem, używając strzykawki. Objętość powietrza dobierz tak, aby rurka się nie przesuwała.
3. Następnie przymocuj rurkę COPA specjalną taśmą gumową znajdującą się w zestawie.
4. Zaraz po założeniu rurki sprawdź drożność dróg oddechowych, wyczuwając wypływające przez zewnętrzny otwór powietrze wydechowe.
5. Jeżeli drożność jest zachowana, rurkę można połączyć z zestawem do znieczulenia (zestaw Jacksona i Reesa lub aparat do znieczulenia).
Usunięcie rurki COPA
1. Rurkę usuń po przywróceniu odruchów obronnych pacjenta.
2. Przed usunięciem rurki odciągnij strzykawką powietrze z mankietu uszczelniającego.
3. Rurka służy do jednorazowego użytku.
Uwagi dotyczące zakładania rurek COPA
1. Przed założeniem rurki upewnij się, że mankiet jest szczelny.
2. Rurkę zakładaj ostrożnie, aby nie uszkodzić mankietu uszczelniającego (np. o zęby).
3. Przed założeniem rurki opróżnij mankiet z powietrza, używając strzykawki. Nawet częściowo napełniony, może on ulec uszkodzeniu lub uszkodzić łuki podniebienno-gardłowe.
4. Okresowo w czasie znieczulenia mierz ciśnienie w mankiecie rurki, gdyż może ono wzrosnąć w wyniku dyfuzji podtlenku azotu.
5. Unikaj nadmiernego wypełniania mankietu rurki, gdyż może to spowodować uszkodzenie dróg oddechowych.
6. Nie spryskuj mankietu uszczelniającego roztworem lidokainy, gdyż może to prowadzić do powstania niewidocznych pęknięć i nieszczelności.
7. Pamiętaj, że bardzo ważne jest dokładne umocowanie rurki; jeżeli trzeba, spróbuj nieznacznie zmienić ułożenie szyi i głowy pacjenta, tak aby zapewnić najlepszą drożność dróg oddechowych.
Powikłania
1. Zachłyśnięcie się treścią pokarmową
2. Uszkodzenie zębów
3. Uszkodzenie błony śluzowej gardła
4. Zakażenia dróg oddechowych
5. Skurcz głośni
6. Uszkodzenie warg
7. Porażenie nerwu podjęzykowego i(lub) językowego
8. Ból gardła
9. Uszkodzenie języka, podniebienia miękkiego i migdałków
Maska krtaniowa została wprowadzona do użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej. Istota jej działania polega na nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną maseczką z mankietem uszczelniającym połączoną z rurką o szerokim przekroju, zakończoną łącznikiem o standardowej średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z układami do znieczulenia. Maska krtaniowa zapewnia dobrą drożność dróg oddechowych, nie powodując powikłań związanych z intubacją.
Rozmiary
Maski krtaniowe produkowane są w następujących rozmiarach: 1, 2, 3, 4, 5. Zasady ich doboru w zależności od masy ciała pacjenta przedstawiono w tabeli 2.
1. Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O (maska krtaniowa nie zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową).
2. Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii 1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u noworodków.
1. Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.
2. Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.
3....
kandek