ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI ( AIDS)
AIDS stanowi głębokie zaburzenie mechanizmów odpornościowych, najczęściej kończące się zejściem śmiertelnym, ponieważ predysponuje ono organizm do zakażeń wywoływanych przez szczepy oportunistyczne oraz zwiększenia częstości występowania nowotworów. Skłonność do takich zakażeń i nowotworów jest wynikiem zmniejszenia liczby komórek T pomocniczych, spowodowanego przez retrowirusa, określanego skrótem HTLV-III. Chorobę rozpoznano po raz pierwszy w 1981 r., gdy zarejestrowano gwałtowny wzrost częstości występowania mięsaka Kaposiego i zapalenia płuc wywoływanego przez Pneumocystis carinii (sporowiec szeroko rozpowszechniony w przyrodzie) u mężczyzn homoseksualistów. Choroby te były związane z zaburzeniami odporności u nich. HTLV-III jest znany również pod nazwą wirusa limfadenopatii (LAV) i wirusa związanego z AIDS (ARY). W 1987 r. międzynarodowe gremium do spraw nazewnictwa przy Światowej Organizacji Zdrowia zleciło stosowanie nowej, jednej nazwy dla wirusa wywołującego AIDS, a mianowicie ludzki wirus niedoborów immunologicznych (HIV — ang. Human Immunodeficiency Virus).
Właściwości wirusa
Klasyfikacja
Metodami współczesnej wirusologii molekularnej zaledwie w 4 lata od momentu rozpoznania nowej, niezwykłej jednostki chorobowej, udało się wyizolować i zidentyfikować czynnik przyczynowy, a także ustalić sekwencje genomów licznych wyizolowanych szczepów wirusa. HTLV-III jest retrowirusem ( RNA wirus). Wyróżniającą cechą morfologiczną HTLV-III jest charakterystyczny, cylindryczny kształt nukleoidu w dojrzałym wirionie.
Właściwości biologiczne
HTLV-III jest wirusem T-limfotropowym, wywierającym silne działanie, zwłaszcza na limfocyty T pomocnicze. Zakażenie tym wirusem powoduje wyraźny efekt cytotoksyczny, m.in. powstawanie wie-lojądrzastych komórek olbrzymich, a także ich śmierć. Wyjaśnia to ilościowy i czynnościowy ubytek podgrupy limfocytów T4, stanowiący znamienną cechę AIDS. Szybkiemu namnażaniu się wirusa towarzyszy utrata żywotności komórek. Komórki zaatakowane przez wirusa nie ulegają transformacji Stanowi to znaczny kontrast z wpływem na komórki T transformującego wirusa HTLV-I, związanego przyczynowo z niektórymi typami białaczki u ludzi. Prawdopodobne jest, że nie wszystkie komórki zakażone wirusem HTLV-III giną natychmiast. Komórki, w których namnażają się (a później uwalniają), długo przeżywające wirusy, mogą stanowić rezerwuar w zakażonym organizmie.
Wirus jest zdolny do rozsiewania się w organizmie i wykrywa się go w komórkach limfoidalnych, mózgu, grasicy, śledzionie i jądrach. Istnieją znaczne różnice w zdolności poszczególnych naturalnie izolowanych szczepów do zakażenia komórek i namnażania się in vitro, co jest prawdopodobnie odzwierciedleniem istnienia różnych wariantów wirusa.
Zdolność wywoływania zmian cytopatycznych przez HTLV-III i inne lentiwirusy jest związana z obecnością nie zintegrowanych postaci replikacyjnych genomu wirusowego w cytoplazmie zaatakowanych komórek. Zjawisko to może być punktem wyjścia do poszukiwań związków chemioterapeutycznych.
Nie stworzono modelu zwierzęcego dla zakażenia HTLV-III. Wirus ten może wywoływać zakażenie u szympansów, co potwierdzono wykryciem przeciwciał i przejściowych zmian w proporcjach poszczególnych podgrup komórek T, jednak nie występuje u nich kliniczny obraz AIDS.
Charakterystyka genetyczna
HTLV-III jest wirusem całkowicie egzogennym. W przeciwieństwie do retrowirusów wywołujących transformację genom tego wirusa nie zawiera genów komórkowych. Zakażenie następuje w wyniku wprowadzenia wirusa ze źródeł zewnętrznych, a nie przez aktywację „milczących" sekwencji zawartych w DNA komórki. Po wniknięciu HTLV-III do organizmu następuje włączenie prowirusowego DNA do DNA zakażonej komórki.
Wirus zawiera 3 geny niezbędne do replikacji retrowirusów — gag, pol, env. Podczas analizy sekwencji genomu HTLV-III wykryto 2 dodatkowe otwarte bramki odczytu; mogą one być jednym z czynników odpowiedzialnych za niezwykłą chorobotwórczość wirusa. Te dodatkowe sekwencje kodujące odróżniają grupę HTLV od innych retrowirusów. Jeden ze związków bierze udział w „transaktywacji", w wyniku, której produkt genu wirusa bierze udział w aktywacji transkrypcyjnej innych genów wirusa. Transaktywacja w przypadku HTLV-III jest bardzo intensywna i może być jedną z przyczyn ciężkiego charakteru zakażeń HTLV-III. Przypuszcza się, że to samo białko wirusowe może zmieniać przebieg transkrypcji niektórych genów komórki gospodarza, tych mianowicie, które regulują procesy wzrostu komórki limfocytu, i że jest odpowiedzialne za stwierdzane zmiany fenotypowe komórki.
Liczne dotychczas wyizolowane szczepy HTLV-III nie są identyczne, ale wykazują pokrewieństwo. Regiony największego rozrzutu właściwości zlokalizowane są w obrębie genu env, kodującego białka płaszcza wirionu.
Odkażanie i inaktywacja wirusa
HTLV-III ulega całkowitej inaktywacji w temperaturze ciała ludzkiego po 10-minutowym działaniu następujących preparatów: 10% roztworu wybielacza (wapna chlorowanego), 50% roztworu etanolu, 35% roztworu izopropanolu, 0,5% roztworu lizolu, 0,5% roztworu paraformaldehydu lub 0,3% roztworu nadtlenku wodoru. Wirus ulega także inaktywacji w środowiskach o skrajnych wartościach pH (pH l,0 i 13,0).
HTLV-III szybko ulega inaktywacji termicznej, gdy jest zawieszony w płynie (a także przy 10% dodatku surowicy) podczas ogrzewania do temp. 56°C przez 10 min, natomiast wysuszony materiał zawierający dodatek białka jest znacznie odporniejszy. Liofilizowane przetwory krwi powinny być ogrzewane w temp. 68°C przez 72 h, aby nastąpiła pełna inaktywacja zanieczyszczających je wirusów.
Zakażenia człowieka
Patogeneza
U chorych na AIDS stwierdza się zmniejszenie bezwzględnej liczby limfocytów T pomocniczych, co powoduje odwrócenie prawidłowego stosunku liczby tych limfocytów do limfocytów T supresoro-wych we krwi obwodowej. Ponadto stwierdza się leukopenię, limfopenię oraz zmniejszenie aktywności limfocytów T, zarówno in vivo, jak i in vitro (przemiana blastyczna limfocytów T indukowana przez mitogen). Również osłabieniu może ulec humoralna odpowiedź immunologiczna.
HTLV-III inicjuje zaburzenia odporności. Komórkami docelowymi dla wirusa są limfocyty T.
In vitro wirus namnaża się w limfocytach T i powoduje ich rozpad (zakażenie cytolityczne).
HTLV-III może również zakażać limfocyty B oraz makrofagi in vivo, jednak przebieg zakażenia tych komórek jest łagodniejszy niż inwazja na limfocyty T. Wirusa wykrywa się w różnych narządach, m.in. w jądrach i śledzionie, jednak najczęściej stwierdza się jego obecność w tkance mózgowej i płynie mózgowo-rdzeniowym chorych na AIDS z objawami neurologicznymi. Wydaje się, że HTLV-III odgrywa pewną rolę w patogenezie encefalopatii lub otępienia (lub w obu chorobach) występujących w przebiegu AIDS, poza wywoływaniem zaburzeń immunologicznych, typowych dla tej jednostki. Dotychczas nie wiadomo, czy HTLV-III stanowi jedyny czynnik etiologiczny w AIDS. Inne czynniki zakaźne mogą grać ważną rolę jako element współdziałający w rozwoju AIDS, być może przez zmianę stanu odporności osób zakażonych, np. u ogromnej większości chorych na AIDS wykrywa się dowody zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Nie wiadomo także, czym różnią się osoby, u których rozwija się kliniczny obraz AIDS, od tych, u których następuje skuteczna supresja zakażenia wirusowego. Możliwe jest, że osoby z częściowo zmniejszoną odpornością z innych przyczyn są najpodatniejsze na zakażenie HTLV-III.
Objawy kliniczne
Okres wylęgania jest długi i wynosi 6 miesięcy do 2 lat i więcej. Największy odsetek przypadków (75%) przypada na homoseksualistów-mężczyzn, jednak do innych grup populacyjnych o wysokim zagrożeniu należą mężczyźni biseksualni, heteroseksualiści nadużywający leków podawanych dożylnie oraz chorzy na hemofilię leczeni preparatami krwi lub preparatami zawierającymi zagęszczony czynnik VIII.
AIDS charakteryzuje się znacznym obniżeniem bariery immunologicznej i rozwojem rzadkich do niedawna nowotworów (zwłaszcza mięsaka Kaposiego) oraz występowaniem szerokiego wachlarza zakażeń oportunistycznych o ciężkim przebiegu. Poważniejsze objawy są często poprzedzane przez objawy zwiastunowe, do których należą: uczucie znużenia, złe samopoczucie, spadek masy ciała bez uchwytnych przyczyn, gorączka, spłycenie oddechu, przewlekła biegunka, białe naloty na języku (kandydoza błony śluzowej jamy ustnej) oraz limfadenopatia (choroba węzłów chłonnych z ich powiększeniem).
Do najczęstszych czynników zakażających chorych w przebiegu AIDS należą:
1) pierwotniaki— Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii,
2) grzyby — Candida albicans, Cryptococcus neoformans,
3) bakterie — Mycobacterium avium, M. tuberculosis, Listeria monocytogenes, Salmonella,
4) wirusy — cytomegalowirusy, wirus opryszczki pospolitej, adenowirusy, ludzki wirus papova JC, wirus zapalenia wątroby typu B.
Częstość występowania nowotworów złośliwych u homoseksualistów z AIDS wynosi ok. 40%. W 90% przypadków jest to mięsak Kaposiego, a w 10% chłoniaki złośliwe. Mięsak Kaposiego jest to unaczyniony guz, prawdopodobnie wywodzący się ze śródbłonka, rozwijający się w skórze, błonach śluzowych, węzłach chłonnych i narządach wewnętrznych. Zanim zaczęto rozpoznawać ten nowotwór u chorych na AIDS, był on uważany za bardzo rzadki nowotwór złośliwy, występujący u starszych mężczyzn oraz — z większą częstością — u dzieci i młodych osób dorosłych w Afryce równikowej. Poza główną przyczyną, jaką jest pierwotne zakażenie HTLV-III, w rozwoju mięsaka Kaposiego może pewną rolę odgrywać również cytomegalowirus. W kilku przypadkach podczas badania preparatów mięsaka Kaposiego w mikroskopie elektronowym stwierdzono w nich obecność cząstek cytomegalo-wirusa, a u wszystkich chorych z mięsakiem Kaposiego, których poddawano badaniom, serologicznie potwierdzono przebycie zakażenia cytomegalowirusem w przeszłości. DNA, RNA i antygeny swoiste dla cytomegalowirusa wykryto w komórkach mięsaka Kaposiego, a także w komórkach linii wyprowadzonych z tkanek tego nowotworu. Ponadto we wszystkich grupach o niezwykle dużej częstości występowania mięsaka Kaposiego (tj. u starszych mężczyzn, młodych Afrykańczyków, biorców przeszczepów narządowych, osób z immunosupresją oraz mężczyzn-homoseksualistów) wykazano wysoki stopień wcześniejszych ekspozycji na cytomegalowirusa. Rzeczywista rola cytomegalowirusa w wywoływaniu mięsaka Kaposiego i etiopatogenezie AIDS pozostaje do wyjaśnienia, jednak należy pamiętać o możliwości przetrwałych i utajonych zakażeń tym wirusem. Cytomegalowirus może być przenoszony drogą płciową, a badania homoseksualistów wskazują również, że drogą przenoszenia może być kontakt oralno-genitalny. W mononukleozie wywołanej przez cytomegalowirusa stwierdza się wiele objawów występujących w zwiastunowej fazie AIDS (np. gorączkę, limfadenopatię, obecność nietypowych limfocytów, przejściowy wzrost stężenia immunoglobulin, zniesienie odporności komórkowej, zarówno swoistej, jak i nieswoistej oraz odwrócenie stosunku liczby komórek T pomocniczych do supresorowych, utrzymujące się nieraz ponad rok).
Rozpoznanie
Od chorych we wstępnej fazie AIDS, a także od pacjentów z rozwiniętym zespołem, można wyizolować HTLV-III z limfocytów krwi obwodowej, komórek szpiku, a także z osocza. Wirusa można namnażać w hodowlach komórkowych limfocytów, zawierających duże ilości komórek OKT4-reaktywnych. Podziały komórkowe powinny być stymulowane mitogenem, np. fitohemaglutyniną, a do podłoża hodowlanego należy dodawać czynnika wzrostu limfocytów T (interleukiny-2). Ostatnio wprowadzono ciągłą linię limfocytów T wrażliwych na zakażenie HTLV-III. Antygeny swoiste dla wirusa pojawiają się również i można dokonywać ich pomiaru ilościowego metodami immunofluorescencji pośredniej i radioimmunoprecypitacji przy użyciu surowic zawierających przeciwciała od osób seropozytywnych lub surowic odpornościowych przygotowanych przy użyciu oczyszczonych zawiesin wirusa. Dostępne zestawy testowe do wykrywania przeciwciał wykorzystują zasadę enzymatycznego odczynu immunoadsorpcyjnego (ELISA). U około 90% osób wykazujących odczyn dodatni na obecność przeciwciał udaje się wyizolować HTLV-III z hodowli limfocytów. Wiremia może utrzymywać się latami zarówno u chorych z objawami choroby, jak i u osób z zakażeniem bezobjawowym. Przy stosowaniu testu opartego na odczynie ELISA w charakterze próby przesiewowej w populacji o małej częstości występowania zakażeń HTLV-III, w przypadku dodatniego wyniku testu, przed powiadomieniem badanego o wyniku należy powtórzyć badanie. W przypadku ujemnego wyniku powtórzonego testu ELISA próbę surowicy należy zbadać ponownie, stosując inną metodę. Do takich metod należą odczyny immunofluorescencyjne i radoimmunopre-cypitacyjny, jednak najczęściej jest stosowany odczyn bibułowy Westerna, w którym można wykryć obecność przeciwciał przeciwko białkom HTLV-III o określonych masach cząsteczkowych. Najczęściej jest wykrywane przeciwciało przeciw białku rdzeniowemu p24 i glikoproteinie płaszcza gp41.
Epidemiologia
Pierwsze przypadki AIDS zostały rozpoznane na terenie USA w 1981 r. Do października 1985 r. rozpoznano ponad 14000 przypadków, z których ponad 7000 zakończyło się śmiercią, Do września 1985 r. Światowa Organizacja Zdrowia doniosła o 1300 przypadkach w Europie, 725 w Ameryce Łacińskiej i 100 w Australii. U około 5-10% nosicieli można stwierdzić wczesne objawy zespołu zbliżonego do AIDS (AIDS-related complex — ARC): obrzęk węzłów chłonnych, złe samopoczucie, gorączkę, poty nocne, biegunkę, zmniejszenie masy ciała.
Uważa się, że choroba pochodzi z Afryki, gdzie pierwotnym rezerwuarem wirusa mogły być małpy. W przeciwieństwie do USA i Europy, gdzie ponad 90% chorych stanowią osoby płci męskiej, na terenie Afryki choroba występuje z równą w przybliżeniu częstością u obu płci. Chociaż początkowo sądzono, że występowanie AIDS w USA ogranicza się tylko do homoseksualistów, do 1985 r. stwierdzono znaczną liczbę przypadków u osób o orientacji heteroseksualnej, zwłaszcza wśród narkomanów przyjmujących narkotyki przez wstrzyknięcie oraz ich potomstwa. Około 1% przypadków jest skutkiem kontaktów wyłącznie heteroseksualnych. Szybkość przyrostu liczby przypadków AIDS wśród osób o orientacji heteroseksualnej jest znacznie mniejsza niż wśród homoseksualistów w pierwszych latach po identyfikacji AIDS jako nowej jednostki chorobowej.
Przeciwciała przeciwko HTLV-III wykrywa się niemal u wszystkich chorych z klinicznymi objawami AIDS. Ponadto u chorych z utrzymującą się przewlekłą limfadenopatią, gorączką i wyniszczeniem (obraz określany jako zespół limfadenopatii, pre-AIDS lub zespół zbliżony do AIDS — ARC) stwierdza się bardzo dużą częstość występowania przeciwciał. Przeciwciała występują również z dużą częstością u mężczyzn-homoseksualistów często zmieniających partnerów płciowych oraz u osób przyjmujących narkotyki dożylnie, natomiast występują rzadko u osób zdrowych, osób z wieloma innymi zakażeniami wirusowymi (np. z mononukleozą zakaźną) oraz osób ze zmniejszoną odpornością (np. biorcy przeszczepów nerkowych, chorzy z zaburzeniami odporności na różnym tle). Spośród osób niepochodzących z grup o tradycyjnych czynnikach zagrożenia AIDS, przeciwciała powstają u biorców krwi lub jej przetworów zakażonych wirusem, zwłaszcza u chorych na hemofilię, oraz u partnerek płciowych mężczyzn zakażonych HTLV-III.
AIDS jest chorobą przenoszoną najczęściej przez kontakt seksualny. Po zidentyfikowaniu AIDS jako nowej jednostki chorobowej u pierwotnie zdrowych homoseksualistów, za główny czynnik zagrożenia tą chorobą uznano częste zmiany partnerów homoseksualnych. Narażenie zwiększa się proporcjonalnie do liczby kontaktów seksualnych z różnymi partnerami. Istotne znaczenie może mieć przenoszenie wirusa lub komórek zakażonych wirusem w nasieniu. Inne wydzieliny, jak np. ślina lub łzy, również mogą zawierać wirusa. Przekonująco udowodniono, że wirus może być wydalany przez osoby bez objawów chorobowych, wykazujące jedynie dodatnie odczyny na obecność przeciwciał. U osób tych AIDS może nie rozwijać się, natomiast objawy zespołu mogą pojawić się u osób, które wchodziły z nimi w kontakt.
Kobiety mogą zakażać się od biseksualnych partnerów. Przypadki AIDS u dzieci matek z grup dużego zagrożenia zwykle ujawniają się klinicznie w ciągu pierwszych 2 lat życia. Wśród objawów klinicznych stwierdza się śródmiąższowe zapalenie płuc, ciężką postać kandydozy błony śluzowej jamy ustnej, uogólnioną limfadenopatię, posocznicę, hepatomegalię i splenomegalię, biegunkę i zahamowanie rozwoju.
Przetoczenie zakażonej krwi lub jej przetworów stanowi jedną z dróg zakażenia, dlatego też chorzy na hemofilię, otrzymujący zagęszczone preparaty zawierające czynniki krzepnięcia zanieczyszczone wirusami, są zaliczani do grupy o dużym zagrożeniu. Narkomani najczęściej ulegają zakażeniu w wyniku stosowania wspólnych (zanieczyszczonych) igieł do wstrzyknięć.
Zwalczanie
Dotychczas nie znaleziono skutecznych metod zapobiegania i leczenia tej groźnej choroby. Przy braku skutecznych leków i szczepionek jedynym sposobem zapobieżenia epidemicznemu szerzeniu się zakażeń jest zachowanie stylu życia redukującego do minimum lub eliminującego omówione wyżej czynniki zagrożenia. Uderzające jest, że choroba nie występuje wśród osób personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, mających kontakt z chorymi, których sposób życia nie kwalifikuje ich do grup osób o wysokim zagrożeniu. Brak jest udokumentowanych przypadków zakażenia...
scared