Rp-13 - Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty.pdf
(
97 KB
)
Pobierz
Rp-13.indd
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nazwisko i imię emeryta-rencisty
osoby uprawnionej do renty socjalnej*)
Adres zamieszkania:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oddział w . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inspektorat w . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr emerytury – renty – renty socjalnej*
Nr PESEL
Nr NIP
Seria i nr dowodu osobistego lub paszportu
(1)
lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego
członków rodziny emeryta-rencisty-osoby uprawnionej do renty socjalnej*
Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . niżej wymienionych
członków rodziny:
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia oraz
PESEL i NIP
(2)
Stopień
pokrewieństwa
Adres
zamieszkania
(3)
Znaczny stopień
niepełno-
sprawności
TAK* – NIE*
(4)
1.
2.
3.
4.
Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają ubezpiecze-
niu zdrowotnemu z innego tytułu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka) wymieniony
w pkt . . . . . . . . . pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym.
O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia niezwłocznie powiadomię
organ rentowy lub organ emerytalno-rentowy* wypłacający emeryturę-rentę-rentę socjalną.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data i czytelny podpis emeryta-rencisty-osoby uprawnionej
do renty socjalnej
lub przedstawiciela ustawowego tej osoby*
(1) proszę podać w przypadku braku nr PESEL i/lub NIP,
(2) jeżeli nie nadano obydwu lub jednego z tych numerów, proszę podać serię i nr dowodu osobistego lub paszportu albo innego doku-
mentu stwierdzającego tożsamość,
(3) jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Pani(a),
(4) TAK – należy wpisać w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym
na równi.
* niepotrzebne skreślić
ZUS Rp-13
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty-osoby uprawnionej do renty socjalnej.
Plik z chomika:
gosctp
Inne pliki z tego folderu:
Poradnik dla rozpoczynających działalność gospodarczą.pdf
(1076 KB)
ZUS Rp-8 - Zeznanie świadka w sprawie emerytalno-rentowej.pdf
(100 KB)
ZUS Z-3 - Zaświadczenie płatnika składek.pdf
(309 KB)
Karta pojazdu.pdf
(339 KB)
Umowa darowizny.pdf
(144 KB)
Inne foldery tego chomika:
# - Wzory CV
# - Wzory listów motywacyjnych
film religijny
Filmy W drodze ku dorosłości
Programy PC
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin