Fizjoterapia kliniczna w ChNW

Fizjoterapia kliniczna w onkologii i medycynie paliatywnej

Opieka Paliatywna

Ból w onkologii

·         Występuje już we wczesnych stadiach choroby nowotworowej

·         Umiarkowany i silny występuje u 30% chorych podczas leczenia przyczynowego

·         60-90%(75%) chorych z zaawansowanym nowotworem cierpi z powodu bólu

·         Częstotliwość i nasilenie bólu wzrasta wraz z postępem choroby nowotworowej

Przyczyną bólu jest:

·         nowotwór 46-92%

·         przebyte leczenie 5-20%

·         wyniszczenie nowotworowe 19-29%

·         choroby współistniejące 8-22%

Ból – jest nieprzyjemnym czuciowym i emocjonalnym doświadczeniem związanym z aktualnym lub potencjalnym zniszczeniem tkanek lub opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

Biologiczna funkcja bólu związana jest z jego ostrzegająco-ochronnym działaniem

Ból ostrzega człowieka przed działaniem silnych bodźców zewnętrznych uszkadzających tkanki, a jednocześnie jest jednym z objawów choroby, sygnalizuje jej powstanie, zmusza do szukania pomocy i usunięcia przyczyny.

BÓL JAKO CZYNNIK STRESUJĄCY

·         faza alarmowa – ból ostry, sygnał alarmowy każdej choroby, występuje nagle, połączony ze stanem niepokoju i objawami wegetatywnymi.

·         faza oporności – nie posiada znaczenia ostrzegawczego, powoduje stopniowe wyczerpanie mechanizmów obronnych
i spadek odporności immunologicznej.

·         faza wyczerpania – wyniszczenie organizmu, rozwój choroby nowotworowej, neuralgia.

Podział bólu ze względu na kryterium czasu

·         Ból ostry – trwający do 3 miesięcy

·         Ból przewlekły – ból,który przetrwał mimo wygojenia się tkanek trwający powyżej 3 miesięcy

Ból ostry

·         najczęściej nocyceptorowy

·         spełnia rolę ostrzegawczo-obronną

·         ma wyraźną i zrozumiałą przyczynę

·         stosunkowo łatwy do kontrolowania

·         zanika w miarę postępów leczenia

·         sensowny i celowy

Ból przewlekły

·         ma złożony mechanizm powstawania

·         nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej

·         ze względu na wielowymiarowy charakter i objawy towarzyszące jest chorobą sam
w sobie

·         utrzymuje się dłużej niż przewidywany czas leczenia

·         w leczeniu wymagane jest postępowanie wielokierunkowe

·         bezsensowny i niecelowy

Podział bólu ze względu na miejsce postrzegania

·         Ból zlokalizowany – ograniczony,dający się dobrze umiejscowić (głowa,stawy)

·         Ból rzutowany – promieniujący, odczuwany w innym miejscu niż źródło powstawania (rwa kulszowa)

·         Ból uogólniony – wszechogarniający, totalny, występujący w wielu miejscach, z głębokimi zmianami psychicznymi

Ból nocyceptywny (receptorowy) – powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych włókien A delta i C układu nocyceptywnego przez silne bodźce:

·         ból fizjologiczny – powstaje w wyniku zadziałania bodźca, który powoduje doznanie bólu bez uszkodzenia tkanek

·         ból kliniczny – uszkodzenie tkanek powoduje pojawienie się nadwrażliwości zakończeń nerwowych i obniżenie progu bólowego

Ból nienocyceptywny:

·         ból neuropatyczny - powstaje w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych lub ośrodkowego układu nerwowego

·         ból psychogenny – to rodzaj bólu patologicznego o podłożu psychologicznym, który nie ma przyczyn organicznych. Rozpoznaje się go na podstawie ujemnych wyników badań diagnostycznych

Niepokój, obawa

·         strach przed szpitalem lub domem opieki

·         niepokój o rodzinę

·         strach przed śmiercią

·         strach przed bólem

·         finanse rodzinne

·         niepokój o przyszłość

·         brak duchowego spokoju

·         utrata poczucia godności i kontroli nad ciałem

Depresja

·         utrata pozycji społecznej

·         utrata prestiżu zawodowego i zarobkowego

·         utrata roli w rodzinie

·         chroniczne zmęczenie i bezsenność

·         poczucie beznadziejności

·         zeszpecenie

Złość

·         bałagan biurokratyczny

·         przyjaciele, którzy nie odwiedzają

·         opóźnienie diagnozy

·         niedostępni lekarze

·         nieskuteczne leczenie

·         nerwowość

Przyczyny bólu w chorobie nowotworowej

·         Nowotwór – naciekanie tkanek miękkich, dróg nerwowych, zajęcie narządów wewnętrznych, przerzuty do kości, owrzodzenie nowotworowe skóry

·         Leczenie przeciwnowotworowe:
              - ból pooperacyjny (pomastektomijny, potorakotomijny),
              - polineuropatia po chemioterapii,
              - odczyny skórne po radioterapii.

·         Bóle związane z chorobą nowotworową 
– wyniszczenie, unieruchomienie w łóżku, infekcja, zaparcia, odleżyny, zapalenia jamy ustnej, obrzęk limfatyczny.

·         Bóle koincydencyjne – współistniejące
– bóle głowy, choroba wrzodowa, choroby kostno-stawowe, bóle wieńcowe

ELEMENTY KOMPLEKSOWEGO LECZENIA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH WG WHO

Ocena bólu w chorobie nowotworowej

1.      Uwierzyć choremu, że go boli.

2.      Ocenić rodzaj bólu (może ich być kilka!).

3.      Ocenić stopień upośledzenia aktywności fizycznej spowodowanej bólem.

4.      Ocenić zdolność chorego do wypoczynku (sen).

5.      Ocenić stopień ulgi po dotychczasowym leczeniu.

6.      Ocenić osobowość chorego: nasilenie lęku, depresji i agresji.

Strategia leczenia

1. Stosowanie leków p/bólowych wg trójstopniowej drabiny analgetycznej.
2. Regularnie, „według zegarka”.
3. Doustnie, przezskórnie lub podskórnie.
4. Dawki dobrane indywidualnie do bólu i stanu klinicznego pacjenta.
5. Kojarzenie leczenia z lekami wspomagającymi tzw. adjuwantami.
6. Monitorowanie leczenia.

Zapewnienie ciągłości leczenia

Kontynuacja wcześniejszych działań medycznych związanych z ustaleniem rozpoznania i leczeniem przyczynowym.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Działanie

·         Przeciwzapalne

·         Przeciwbólowe

·         Przeciwgorączkowe

·         Przeciwagregacyjne

Działanie niepożądane NLPZ

·         Przewód pokarmowy – niestrawność, nudności, wymioty, nadżerki, owrzodzenia, krwawienia, stany zapalne jelita grubego i cienkiego

·         Nerki – obrzęki, ostra niewydolność nerek

·         Wątroba – uszkodzenie komórki wątrobowej

·         Homeostaza – zwiększone ryzyko krwawień

Kojarzenie NLPZ

Kojarzenie dwóch NLPZ jest błędem gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności przeciwbólowej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów ubocznych. W przypadku zbyt słabego działania przeciwbólowego, celowym jest skojarzenie NLPZ  z paracetamolem lub tzw. słabym opioidem (Tramadol)ś
z działa

Paracetamol działa ośrodkowo,

NLPZ działają obwodowo

dlatego łączne ich stosowanie może mieć efekt addytywny

Paracetamol

Nieopioidowy lek przeciwbólowy, o działaniu przeciwgorączkowym, nie wykazujący działania przeciwzapalnego.

Pozbawiony większości działań ubocznych NLPZ, przedawkowany jest hepatotoksyczny.

Zasady stosowania NLPZ i PAracetamolu

1.      Paracetamol jest skuteczny w leczeniu bólu bez komponenty zapalnej.

2.      W bólach z odczynem zapalnym korzystne jest kojarzenie NLPZ z Paracetamolem.

3.      Nie należy podawać równocześnie kilku preparatów NLPZ.

4.      Stosowanie odpowiednich dawek z zachowaniem odstępów czasowych.

5.      Należy pamiętać o efekcie pułapowym.

6.   Należy pamiętać o przeciwwskazaniach i objawach ubocznych leków.

Metamizol (Pyralgina)

·         Silne działanie przeciwbólowe

·         Spazmolityczne

Przeciwgorączkowe

Bardzo słabe działanie przeciwzapalne

Pyralgina stosowana jest w bólach przebijających oraz w silnych, napadowych bólach ostrych

(rwa kulszowa, kolka nerkowa).

Słabe opioidy

Kodeina , Tramadol

Tramadol – Analgetyk działający centralnie i obwodowo

Podwójny mechanizm działania:

·         Ośrodkowy (40%) – opioidowy, z preferencją do receptora μ .

·         Obwodowy (60%) – nieopioidowy, mechanizm działania podobny do działania leków  psychotropowych.

Postacie:

·         ampułki 0,05/1ml, 0,1/2ml

·         krople 0,05/20 kropli (opakowanie 10 ml, 96 ml)

·         kapsułki 0,05

·         tabletki retard 0,1, 0,15, 0,2

·         czopki 0,1

Dawkowanie:

·         50-100 mg co 4 godz., (ampułki, krople, kapsułki, czopki);

·         100-200 mg co 12 godz. (tabl. retard);

·         maks. 400 mg/dobę

Objawy uboczne:

·         poty

·         nudności i wymioty

...