Równoczesne rozpoczecie startów przez załogi samolotów Boeing 737 i Boeing 767 na krzyzujacych sie drogach startowych. EPWA 2007.pdf

(722 KB) Pobierz
Microsoft Word - RK 344_07 draft.doc
M I N I S T E R S T W O I N F R A S T R U K T U R Y
PA İ STWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH
R APORT K O İ COWY
Powa Ň ny incydent
zdarzenie nr: 344/07
Równoczesne rozpocz ħ cie startów przez załogi samolotów
Boeing 737 ( OM-NGF) i samolotu Boeing 767 (SP-LOA)
na krzy Ň uj Ģ cych si ħ drogach startowych.
13 sierpnia 2007 roku lotnisko Warszawa – Ok ħ cie (EPWA).
Niniejszy raport jest dokumentem prezentuj Ģ cym stanowisko Pa ı stwowej Komisji Badania
Wypadków Lotniczych dotycz Ģ ce okoliczno Ļ ci zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zalece ı
profilaktycznych.
Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu
o obowi Ģ zuj Ģ ce przepisy prawa mi ħ dzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone
bez konieczno Ļ ci stosowania prawnej procedury dowodowej.
Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w zwi Ģ zku z Art. 134 ustawy Prawo lotnicze
(Dz. U. z 2006 r., Nr 100, poz.696 z zm.) nie mog Ģ by ę traktowane jako wskazanie winnych lub
odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie.
Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialno Ļ ci.
W zwi Ģ zku z powy Ň szym wszelkie formy wykorzystania niniejszego raportu do celów innych ni Ň
zapobieganie wypadkom i powa Ň nym incydentom lotniczym, mo Ň e prowadzi ę do bł ħ dnych
wniosków i interpretacji.
Raport niniejszy został sporz Ģ dzony w j ħ zyku polskim. Inne wersje j ħ zykowe mog Ģ by ę
przygotowywane jedynie w celach informacyjnych.
Warszawa 2008
421085404.020.png
Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Równoczesny start samolotów Boeing 737 (OM-NGF) i Boeing 767 (SP-LOA) dnia 13 sierpnia 2007r.-EPWA
S PIS T RE ĺ CI
Informacje ogólne
3
Streszczenie
4
1.
Informacje faktyczne
4
1.1 Historia zdarzenia
4
1.2 Obra Ň enia osób
6
1.3 Uszkodzenia statku powietrznego
6
1.4 Inne uszkodzenia
6
1.5 Informacja o składzie osobowym
6
1.6 Informacje o statkach powietrznych
7
1.7 Informacje meteorologiczne
7
1.8 ĺ rodki nawigacyjne
7
1.9 Ł Ģ czno Ļę
7
1.10 Informacja o lotnisku
8
1.11 Rejestratory pokładowe
8
1.12 Informacja o szcz Ģ tkach i zderzeniu
8
1.13 Informacje medyczne i patologiczne
8
1.14 Po Ň ar
8
1.15 Ratownictwo i szansa prze Ň ycia
9
1.16 Badania i ekspertyzy
9
1.17 Informacje o organizacjach i działalno Ļ ci administracyjnej
9
1.18 Informacje uzupełniaj Ģ ce
9
1.19 Nowe metody bada ı
9
2.
Analiza
9
2.1. Analiza zdarzenia
9
2.2. Akcja ewakuacyjna
15
3.
Wnioski
15
3.1 Ustalenia Komisji
15
3.2 Przyczyny incydentu lotniczego
15
4.
Zalecenia profilaktyczne
16
R APORT K O İ COWY 344/07
2/16
421085404.021.png
Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Równoczesny start samolotów Boeing 737 (OM-NGF) i Boeing 767 (SP-LOA) dnia 13 sierpnia 2007r.-EPWA
I NFORMACJE O GÓLNE
Rodzaj i typ statku powietrznego nr 1: Samolot Boeing 737-700
Znak rozpoznawczy statku powietrznego: OM-NGF
Dowódca statku powietrznego: Pilot samolotowy liniowy
Organizator lotu: Sky Europe, a.s.
U Ň ytkownik statku powietrznego: Sky Europe, a.s.
\
Wła Ļ ciciel statku powietrznego: Celestial Aviation Trading 65 Limited
Rodzaj i typ statku powietrznego nr 2: Samolot Boeing 767 - 200ER
Znak rozpoznawczy statku powietrznego: SP-LOA
Dowódca statku powietrznego: Pilot samolotowy liniowy
Organizator lotu: Polskie Linie Lotnicze „LOT”
U Ň ytkownik statku powietrznego: Polskie Linie Lotnicze „LOT”
Wła Ļ ciciel statku powietrznego: ACG Acquisition
Miejsce zdarzenia: Lotnisko Warszawa – Ok ħ cie (EPWA)
Data i czas zdarzenia: 13 sierpnia 2007 r. godzina: 16.11 UTC
Stopie ı uszkodzenia statków powietrznych: Bez uszkodze ı
Obra Ň enia osób Bez obra Ň e ı
R APORT K O İ COWY 344/07
3/16
421085404.022.png 421085404.023.png 421085404.001.png 421085404.002.png 421085404.003.png 421085404.004.png 421085404.005.png 421085404.006.png 421085404.007.png 421085404.008.png 421085404.009.png 421085404.010.png 421085404.011.png 421085404.012.png 421085404.013.png 421085404.014.png 421085404.015.png
Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Równoczesny start samolotów Boeing 737 (OM-NGF) i Boeing 767 (SP-LOA) dnia 13 sierpnia 2007r.-EPWA
S TRESZCZENIE
Uwaga: wszystkie czasy w raporcie s Ģ wyra Ň one w UTC (czas lokalny (LMT) + 2 godziny)
W dniu 13 sierpnia 2007 roku załoga samolotu Boeing 767-200ER o znakach rozpoznawczych
SP-LOA (znak wywoławczy LOT15) otrzymała zezwolenie na start z drogi startowej (DS) 33
lotniska Warszawa – Ok ħ cie (EPWA) do lotu na lotnisko Newark Liberty International Airport
(KEWR). W tym samym czasie samolot Boeing 737 – 700 (znak wywoławczy Relax 8 HS)
o znakach rozpoznawczych OM-NGF, który oczekiwał na DS 29 na start do lotu na lotnisko Pary Ň
– Orly (LFPO) rozpocz Ģ ł start bez zgody kontrolera ruchu lotniczego. Kontroler organu kontroli
ruchu lotniczego lotniska (kontroler) po zauwa Ň eniu rozpoczynaj Ģ cego równie Ň rozbieg do startu
samolotu Boeing 737 dwukrotnie nakazał jego załodze przerwa ę start. Załoga samolotu Boeing 767
po zauwa Ň eniu zaczynaj Ģ cego rozbieg do startu z DS 29 samolotu Boeing 737 przerwała start
samolotu. Obydwa samoloty zatrzymały si ħ przed skrzy Ň owaniem DS 29/33.
Badanie zdarzenia przeprowadził zespół badawczy PKBWL w składzie:
mgr in Ň . Bogdan Fydrych - kieruj Ģ cy zespołem – Członek PKBWL
dr in Ň . Tomasz Smolicz – członek zespołu – Ekspert PKBWL
Zespół badawczy PKBWL na podstawie analizy korespondencji radiowej, zapisów
z ekranu radarowego pozycji statków powietrznych, o Ļ wiadcze ı uczestników zdarzenia oraz
zebranych dokumentów ustalił nast ħ puj Ģ ce przyczyny powa Ň nego incydentu lotniczego:
1.
Brak „ Ļ wiadomo Ļ ci sytuacyjnej” załogi Boeinga 737 o panuj Ģ cej sytuacji ruchowej na
drogach startowych lotniska.
2.
Niewła Ļ ciwe monitorowanie korespondencji radiowej przez załog ħ samolotu Boeing
737, w wyniku czego nast Ģ piło bł ħ dne przyj ħ cie zezwolenia kontrolera na start, które
było skierowane do załogi innego samolotu, znajduj Ģ cego si ħ na innej drodze startowej.
PKBWL po zako ı czeniu badania zaproponowała 5 zalecenia profilaktyczne.
1.
INFORMACJE FAKTYCZNE
1.1.
Historia lotu.
Dnia 13 sierpnia 2007 roku z lotniska EPWA były zaplanowane odloty samolotów Boeing
767-200ER o znakach rozpoznawczych SP-LOA (znak wywoławczy LOT15), który
wykonywał rejs na lotnisko KEWR i Boeing 737 o znakach rozpoznawczych: OM-NGF (znak
wywoławczy Relax 8HS) wykonuj Ģ cego lot na lotnisko LFPO. Załoga samolotu Boeing 737
o godzinie 16.07.31 sekund otrzymała zezwolenie na zaj ħ cie DS 29 i polecenie oczekiwania.
Zapis korespondencji: „Relax 8HS, line up and wait runway 29” , które potwierdziła: „Line
R APORT K O İ COWY 344/07
4/16
421085404.016.png 421085404.017.png
Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Równoczesny start samolotów Boeing 737 (OM-NGF) i Boeing 767 (SP-LOA) dnia 13 sierpnia 2007r.-EPWA
up and wait runway 29, Relax 8 HS” . Załoga samolotu Boeing 767 otrzymała o godzinie
16.07.53 sekund zezwolenie od kontrolera na zaj ħ cie DS 33 po l Ģ dowaniu samolotu Embraer
170. O godzinie 16.09.46 po zaj ħ ciu DS 33 załoga Boeinga 767 otrzymała informacje
o kierunku i sile wiatru oraz zezwolenie na start . W trakcie powtarzania zezwolenia przez
załog ħ Boeinga 767 zostaje nało Ň ona inna nieczytelna transmisja. Oba samoloty niemal
równocze Ļ nie rozpocz ħ ły rozbieg do startu. W momencie, gdy Boeing 737 mijał drog ħ
kołownia „N”, tj. ok.12 sekund od rozpocz ħ cia rozbiegu kontroler dwukrotnie zdecydowanie
nakazał przerywa ę startu załodze Boeinga 737. Samolot została zatrzymany ok. 240 metrów
przed skrzy Ň owaniem DS. Załoga samolotu Boeing 767 z własnej inicjatywy przerwała start
i rozpocz ħ ła ostre hamowanie zatrzymuj Ģ c samolot ok. 200 metrów przed skrzy Ň owaniem DS.
W wyniku hamowania nast Ģ piło przegrzanie hamulców samolotu Boeing 767 i załoga musiała
skołowa ę na stanowisko postojowe w celu ich sprawdzenia i ostudzenia. Po około godzinnym
postoju Boeing 767 odleciał do lotniska docelowego. Samolot Boeing 737 po zatrzymaniu
i zawróceniu na pocz Ģ tek DS 29, wystartował do lotniska docelowego.
R APORT K O İ COWY 344/07
5/16
421085404.018.png 421085404.019.png
Zgłoś jeśli naruszono regulamin