Ratunkowa ocena EKG
EKG, czyli elektrokardiogram to zapis czynności elektrycznej serca. Formą zapisu jest krzywa napięć elektrycznych wytwarzanych przez serce względem osi czasu. Urządzeniem służącym do pomiaru jest elektrokardiograf. Obecnie w warunkach ratunkowych odczytu dokonuje się z monitora defibrylatora. W skrócie, rejestracja EKG są to wychylenia od linii poziomej w górę i w dół (załamki), które oznacza się kolejno symbolami: P, Q, R, S, T, U, z czego:
P
- oznacza depolaryzację przedsionków,
PQ
- repolaryzację przedsionków,
QRS
- depolaryzację komór,
T
- repolaryzację komór
U
- nie jest jeszcze do końca wyjaśniony naukowo, zatem nie podlega ocenie
Wstępna analiza ratunkowa EKG powinna rozpoczynać się od zadania sześciu pytań, których odpowiedzi warunkują prawidłowe rozpoznanie zapisu elektrokardiograficznego:
1
- czy jest czynność elektryczna serca?
2
- jaka jest częstość zespołów QRS ? (przy przesuwie papieru 25 mm/s dzielimy liczbę 300 przez ilość pięciomilimetrowych kratek pomiędzy dwoma kolejnymi załamkami R)
3
- czy rytm jest miarowy?
4
- jaka jest szerokość zespołów QRS? (wąskie, czy szerokie - norma to 2 mm przy przesuwie 25 mm/s)
5
- czy są załamki P?
6
- w jaki sposób czynność elektryczna przedsionków odpowiada czynności komór? (długość odcinka PQ - norma to 5 mm przy przesuwie 25 mm/s)
Wybrane zaburzenia rytmu serca leczone w ratownictwie medycznym:
ASYSTOLIA
Asystolia, czyli brak czynności elektrycznej serca. Wykres przedstawia poziomą linię izoelektryczną. Zawsze należy się upewnić, czy odczyt jest wiarygodny, ponieważ starszy sprzęt może ukazywać na monitorze poziomą linię np. w stanie oczekiwania. Asystolia jest linią lekko falistą. Uznaje się ją za najtrudniejszy w leczeniu rodzaj nagłego zatrzymania krążenia. W resuscytacji nie wykonuje się defibrylacji. W schemacie ALS zaleca się lek pierwszego rzutu - Adrenalinę zaś następnie Atropinę.
MIGOTANIE KOMÓR
Jest to najczęstsza przyczyna NZK pochodzenia krążeniowego u dorosłych. Na wykresie brak linii izoelektrycznej między poszczególnymi zespołami QRS. Fale migotania są niemiarowe i różnokształtne. Powinno się jak najszybciej zastosować defibrylację. Zalecane leki: Adrenalina, Amiodaron (po trzeciej defibrylacji).
CZĘSTOSKURCZ z szerokimi zespołami QRS
Częstoskurcz (tachykardia) charakteryzuje się rytmem ponad 100 / minutę. Wyróżniamy tachykardię z szerokimi oraz z wąskimi zespołami QRS. W zależności od rozpoznania stosuje się odpowiednie postępowanie. W tachykardii z szerokimi zespołami QRS bez tętna należy niezwłocznie zastosować defibrylację. Jeśli tętno jest wyczuwalne należy szybko rozważyć wykonanie kardiowersji, czyli wstrząsu elektrycznego wykonanego z mocą początkową 100J (u dorosłego) zsynchronizowanym z załamkiem R (dokładność reguluje komputer). Kolejne dwa wyładowania powinny wynosić kolejno: 200J, 360J. Często spotykaną formą częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS jest tzw. "torsade de pointes", którego zapis prezentuję poniżej. Zalecanym lekiem jest wówczas siarczan magnezu 2-4 g.
CZĘSTOTKURCZ w wąskimi zespołami QRS
Częstotliwość rytmu komór przekracza 100 / minutę. Jeśli rytm przekracza częstotliwość 250 / minutę przy jednoczesnym braku tętna, wówczas wykonujemy kardiowersję doraźną. Jeśli tętno jest zachowane należy próbować zabiegów zwalniających czynność serca (np. próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej, adenozyna 6 mg i.v.). Leczeniem tachykardii z wąskimi zespołami QRS i zachowanym tętnem oraz objawami małego rzutu (tj. bólem, zaburzeniami świadomości, spadkiem RR < 90 mmHg, dusznością) jest także kardiowersja. Jeśli objawów małego rzutu nie ma, postępowanie należy ograniczyć do podania antyarytmików (np. Esmolol 40 mg, Isoptin 10 mg).
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
Zapis migotania przedsionków charakteryzuje się brakiem załamków P, przeważnie tachykardią z wąskimi zespołami QRS, arytmią i zachowanym tętnem. Leczeniem w wyboru przy dużym ryzyku (czyli HR > 150 / minutę, objawami małego rzutu, słabej perfuzji) jest kardiowersja. Przed zabiegiem powinno się podać pacjentowi Heparynę 5000 jednostek w celu rozpuszczenia skrzepów. Oczywiście wskazana jest wcześniejsza sedacja (np. Morfina) i anelgezja (np. Relanium). W dalszym postępowaniu należy podać Amiodaron 300 mg / godzinę w wlewie.
BRADYKARDIA
Bradykardię rozpoznajemy gdy rytm serca spadnie poniżej 60 / minutę. Jeśli tętno jest niewyczuwalne należy natychmiast podjąć działania resuscytacyjne (Adrenalina, CPR, Atropina). Gdy tętno jest zachowane podajemy Atropinę 0,5 mg i.v.. Następnie należy rozważyć zastosowanie elektrostymulacji (przy objawach małego rzutu). Zaleca się również wlew Adrenaliny 2-10 ng / minutę.
ZATRZYMANIE CZYNNOŚCI ELEKTRYCZNEJ KOMÓR
Linia izoelektryczna z widocznymi załamkami P (brak zespołów QRS). Przyczyną zaburzenia jest najczęściej blok zatokowo-przedsionkowy III stopnia lub całkowity blok przedsionkowo-komorowy. Taki stan elektryczny serca prowadzi do asystolii, zatem postępowanie resuscytacyjne jest takie jak w przypadku zupełnego braku czynności elektrycznej.
Morfologia krwi
Krew - czyli osocze oraz czynniki upostaciowane (m.in. erytrocyty, leukocyty, trombocyty). Dzięki badaniom laboratoryjnym poszczególnych ilości i stosunków procentowych elementów krwi można się wiele dowiedzieć o stanie chorego. Oto podstawowy obraz morfologiczny krwi u dorosłych:
ELEMENTY MORFOTYCZNE
NORMY
ERYTROCYTY (RBC)
KOBIETA: 3,5 - 4,5 mln/ml MĘŻCZYZNA: 5 - 5,5 mln/ml
LEUKOCYTY (WBC)
4 - 10 tysięcy/mm³
TROMBOCYTY (PLT)
150 - 300 tysięcy/mm³
HEMOGLOBINA (HGB)
KOBIETA: 12 - 15 g/dl MĘŻCZYZNA: 14 - 18 g/dl
Objętość krwinki (MCV)
średnio: 82 - 92 nm³
Masa HGB w krwince (MCH)
średnio: 27 - 34 pg
Stężenie HGB w krwince (MCHC)
średnio: 32 - 36 g/dl
Objętość płytek krwi (MPV)
średnio: 5,8 nm³
Wartość hematokrytu (HCT)
KOBIETA: 36 - 46 % MĘŻCZYZNA: 39 - 52 %
Rozmaz krwi obwodowej
krwinki obojętno chłonne pałeczkowate: 3 - 5 % krwinki obojętno chłonne wielopłatowe: 50 - 70 ...
sylvia112