Rana i krwotok pourazowy
22.09.2010
J. Ciećkiewicz
Choroby wewnętrzne pod redakcją A. Szczeklika i P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010
Rana to jeden z najczęściej spotykanych zagrażających życiu objawów uraz. Najpoważniejszym wczesnym jej powikłaniem jest krwotok pourazowy. Zabezpieczenie rany, w sposób prawidłowy i bez zbędnej zwłoki, pozwala ograniczyć ryzyko wystąpienia wczesnych i późnych powikłań.
Mechanizm i skutki
Raną jest każde przerwanie ciągłości tkanek, na ogół wskutek urazu. Podstawowe zagrożenia związane ze zranieniami: utrata krwi, zakażenia, upośledzenie czynności zranionej okolicy ciała.
Utrata krwi (odsetek objętości krwi krążącej):
1) <10% (~500 ml u przeciętnego dorosłego człowieka) – nie powoduje poważnych skutków, zostaje szybko i całkowicie wyrównana przez przesunięcie płynu międzykomórkowego z tkanek do łożyska naczyniowego
2) 10–25% – wywołuje bardziej rozwiniętą kompensacyjną reakcję neurohormonalną, która wiąże się z długofalowymi kosztami dla ustroju w postaci rozpadu białek, osłabienia odporności i zmniejszenia sprawności fizycznej
3) >25–30% – przekracza zdolności kompensacyjne ustroju, a nadmiernie rozwinięta reakcja neurohormonalna połączona z nadmierną produkcją amin katecholowych prowadzi do pełnego obrazu wstrząsu i w konsekwencji do niedotlenienia tkanek i narządów, a także (poprzez uruchomienie mediatorów wolniejszej reakcji zapalnej) do zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), tym groźniejszej, im bardziej rozległe zniszczenie tkanek i zakażenie towarzyszy ubytkowi krwi. Utrata >50% krwi prowadzi szybko do śmierci.
Wstrząs nieopanowany do ~1 h znacznie pogarsza rokowanie i może poprzez etap SIRS doprowadzić do niewydolności wielonarządowej.
Postępowanie
1. Zatrzymaj krwawienie poprzez miejscowe uciśnięcie rany lub jej bezpośredniej okolicy przez ~4 min (czas potrzebny na skrzepnięcie krwi) lub dłużej, jeśli pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe. Następnie pokryj ranę jałowym opatrunkiem; głębokie rany wypełnij materiałem opatrunkowym i zawiń, uciskając opaską elastyczną lub z gazy. W przypadkach amputacji urazowych bandażuj, wywierając ucisk począwszy od obwodu kończyny. Jeżeli opatrunek przemaka krwią, nie zdejmuj go, lecz dołóż na wierzch następną porcję materiału opatrunkowego i silniej przybandażuj. Opaski zaciskające (Esmarcha) stosuje się obecnie tylko w ostateczności, ponieważ nie tamują wypływu krwi z uszkodzonych kości, a całkowicie zatrzymują dopływ krwi do tkanek, powodując ich niedotlenienie.
2. Każdą ranę powstałą poza salą operacyjną szpitala traktuj jako pierwotnie zakażoną, ale poza szpitalem nie trać czasu na jej odkażanie, zwłaszcza jeśli może to opóźnić tamowanie krwawienia. Ogranicz się do próby usunięcia wyraźnych zabrudzeń i luźno tkwiących w ranie przedmiotów: płucz ranę 0,9% NaCl, a jeśli ten roztwór nie jest dostępny – nawet czystą wodą pitną. Stosowanie wody utlenionej może utrudnić gojenie się rany. W szpitalu rana będzie wymagała opracowania chirurgicznego z usunięciem martwiczych tkanek i często odroczonego zszycia.
3. Unieruchom uszkodzoną okolicę ciała – zmniejsza to możliwość dodatkowych urazów i w pierwszym okresie pomaga w zatrzymaniu krwawienia.
4. Oceń ryzyko tężca i w razie potrzeby zastosuj właściwą profilaktykę.
Źródło:
http://nagle.mp.pl/wpraktyce/show.html?id=54913
oshumerus