WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO Wypoczynku URLOPOWEGO ZE ŚRODKÓW ZFŚS
UTWORZONEGO W ……………………………………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)
......................................
(data wpływu wniosku)
.................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskującego)
(dokładny adres zamieszkania składającego wniosek)
(zajmowane stanowisko – dział lub komórka organizacyjna)
CZĘŚĆ A
Proszę o udzielenie dofinansowania do wypoczynku urlopowego w formie wczasów*:
§ zakupionych w biurach turystycznych,
§ profilaktyczno-leczniczych, w tym także obejmujących leczenie uzdrowiskowe,
§ organizowanych we własnym zakresie, tzw. „wczasów pod gruszą”.
Prośba o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków mojej rodziny:
1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Wysokość osiąganych dochodów za okres
………………………………...
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dochody łącznie:
Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:
CZĘŚĆ B
Decyzja pracodawcy o udzieleniu dofinansowania do wypoczynku urlopowego
1. Przyznaję dofinansowanie do wypoczynku urlopowego w formie
(wpisać wariant wskazany przez pracownika w części A)
następującym osobom uprawnionym, wymienionym w nin. wniosku:
a) ............................................................................................................................
b) ............................................................................................................................
c) ............................................................................................................................
Wysokość dofinansowania wynosi łącznie .................................................................... zł
(słownie zł ................................................................................................................)
Powyższą kwotę dofinansowania ustalono na podstawie Regulaminu ZFŚS obowiązującego
w ..............................................................................................................................
Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia dofinansowania do wypoczynku urlopowego
1. Odmawiam udzielenia dofinansowania do wypoczynku urlopowego w formie
następującym osobom uprawnionym, wymienionych w nin. wniosku:
2. Odmowę, o której mowa uzasadniam tym, że .............................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
(podać przyczynę odmowy, zgodnie z przepisami obowiązującego Regulaminu ZFŚS)
......................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
............................
(miejscowość i data)
* niewłaściwe skreślić
magik69