Wniosek_płatnika_o_zwrot_kosztów_badań_ubezpieczonego.doc

............................................

                            (pieczęć płatnika składek)
 

WNIOSEK o zwrot kosztów

poniesionych w związku ze skierowaniem ubezpieczonego na badania
niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu,środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

1. Imię i nazwisko lub nazwa ..................................................................................
2. Adres siedziby ..................................................................................................
3. NIP .......................... REGON ................................... PESEL ..............................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

.......................................................................................................................

                                               rodzaj dokumentu                                                                                                                         seria                                                          numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO

1. Imię i nazwisko ubezpieczonego ........................................................................
2. NIP ................................... PESEL .................................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

.......................................................................................................................

                                               rodzaj dokumentu                                                                                                                         seria                                                          numer

3. Data i miejsce urodzenia ....................................................................................
4. Adres zamieszkania ...........................................................................................

III. INFORMACJA O PONIESIONYCH KOSZTACH BADAŃ

........................................................................................................................................................................................................................................................

IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PŁATNIKA SKŁADEK

     ............................................................................................................................

V.  ZAŁĄCZNIKI

     1. ........................................................................................................................

     2. ........................................................................................................................

     3. ........................................................................................................................

.........................................                                             ............................................

                         (miejscowość i data)                                                                                                                                                                    (podpis płatnika składek)