- 2 -
Wzór nr 10
Komenda ..................................
Państwowej Straży Pożarnej
w ...............................................
MELDUNEK
o wypadkach śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych
oraz innych nadzwyczajnych wypadkach i zdarzeniach, którym ulegli strażacy i pracownicy jednostek PSP podczas służby lub pracy i poza służbą lub pracą a także członkowie ochotniczych straży pożarnych i inne osoby biorące udział w działaniach ratowniczych i szkoleniu pożarniczym.
1. Data .......................... o godz. ............. w ......................................................................
(jednostka, miejsce wypadku)
........................................................................................................................................
nastąpił wypadek............................................................................................................
(podać rodzaj wypadku)
2. W czasie ........................................................................................................................
(rodzaj wykonywanych czynności, cel jazdy)
(na polecenie, imię i nazwisko - funkcja dysponenta)
3. Szczegółowy opis wypadku:
W opisie wypadku podać:
- okoliczności i przyczyny wypadku,
- czy poszkodowany uległ wypadkowi w czasie czynności wchodzących w zakres stale wykonywanych obowiązków służbowych, czy poszkodowany posiadał przygotowanie zawodowe do wykonywania czynności np. kategoria prawa jazdy,
- liczba osób znajdujących się w pojeździe w chwili wypadku,
- uszkodzenie pojazdu lub innego sprzętu, orientacyjna wysokość strat w zł,
- podczas jakich czynności powstał wypadek np. akcja ratownicza, ćwiczenia, alarm, jazda lub powrót do akcji ratowniczej, inne czynności,
- czy były naruszone przez poszkodowanego przepisy np. czy był pod wpływem alkoholu.
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
4. Skutki wypadku
W opisie skutków wypadku podać: zabity, ranny, imię i nazwisko, stopień, funkcja, data urodzenia (wiek), stan cywilny, osoby na utrzymaniu (wiek, nazwiska, imiona, adresy), rodzaj obrażeń, kto i jakiej medycznej pomocy udzielił, gdzie przebywa poszkodowany
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
5. Czy i kto podjął dochodzenie powypadkowe .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Informacje dodatkowe ....................................................................................................
7. Meldunek nadał .............................................................................................................
(stopień imię i nazwisko, data i godzina)
8. Meldunek przyjął ............................................................................................................
przekazał ......................................................................................................
(komu)
Bahera