zaswiadczenie lekarskie dla OSP.pdf

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(pieczęć nagłówkowa zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

W wyniku badań lekarskich na podstawie § 2 ust 5 zapisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 30 listopada 2009 roku w sprawie przeprowadzania okresowych bezpłatnych badań lekarskich

członka ochotniczej straży pożarnej biorącego bezpośredni udział w działaniach ratowniczych

(Dz. U. 2009 Nr 210 poz. 1627) orzeka się, że

Pan/Pani * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać imię i nazwisko)

syn/córka * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . urodzony/urodzona * dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać imię ojca) (wpisać datę)

w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w województwie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać nazwę miejscowości) (wpisać nazwę województwa)

zamieszkały/zamieszkała w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać adres)

posiadający/posiadająca * numer PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (w przypadku osoby

nieposiadającej numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o numerze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) *

(wpisać nazwę dokumentu) (wpisać numer dokumentu)

który/która * w Ochotniczej Straży Pożarnej w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać nazwę OSP)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać adres OSP)

pełni funkcję . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać nazwę funkcji)

wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/zdolna – niezdolny/niezdolna * do

bezpośredniego udziału w działaniach ratowniczych polegających na walce z pożarami, klęskami

żywiołowymi i innymi miejscowymi zagrożeniami przy pomocy specjalistycznego sprzętu, w tym

również sprzętu ochrony dróg oddechowych.

Ponadto stwierdzam, że wymieniony/wymieniona * jest zdolny/zdolna * do udziału:

- w szkoleniach ratowniczych,

- w zawodach sportowych,

- w zawodach sportowo-pożarniczych,

- w ćwiczeniach ratowniczych. *

Zaświadczenie jest ważne do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uwaga: niniejsze zaświadczenie lekarskie może być wydane na okres nie dłuższy niż 3 lata.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(miejscowość i data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis i pieczęć lekarza)

* - niepotrzebne skreślić

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: