ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.

Postacie zaburzenia świadomości:

1.      Piorunujące zaburzenia przytomności – w krótkim czasie dochodzi do śmierci – uraz głowy, uraz ogólny, ciężkie rażenie prądem, ostre zatrucie, zatrzymanie akcji serca, krwotok mózgowy.

2.      Przemijające zaburzenia przytomności – omdlenie, zespół zatoki tętnicy szyjnej, zaburzenia czynności serca, padaczka, wstrząśnienie mózgu.

3.      Długotrwałe zaburzenia przytomności – zatrucia zewnątrzpochodne, wewnątrzpochodne (mocznica, śpiączka wątrobowa), wstrząs, choroby układu nerwowego.

Krótkotrwałe i przemijające zaburzenia przytomności:

1.      Zaburzenia w układzie nerwowym:

·        Padaczka,

·        Narkolepsja,

2.      Zaburzenia w układzie krążenia:

·        Krążenie obwodowe – omdlenie,

·        Zatoka tętnicy szyjnej – zespół,

·        Serce – zaburzenia rytmu, napady MAS,

·        Krążenie mózgowe – przejściowe napady ischemiczne (TIA),

3.      Zaburzenia metabolizmu i czynniki toksyczne:

·        Hipoglikemia,

·        Tężyczka,

·        Encefalopatia wrotna,

·        Encefalopatia oddechowa,

·        Objawy uboczne leków – naparstnica, chinidyna, środki neuroleptyczne i uspokajające,

4.      Napady psychogenne:

·        Napady histeryczne,

·        Zespół hiperwentylacyjny,

·        Zatrzymanie oddechu u dzieci,

Zasady postępowania z chorym z przemijającymi zaburzeniami przytomności:

·        Wywiad,

·        Obserwacja incydentu,

·        Odróżnienie czynnościowych od organicznych,

·        U młodych osób – różnicowanie z padaczką, badanie Holtera, EKG,

·        U starszych – napady MAS, TIA, omdlenia,

·        Różnicowanie z napadami psychogennymi,

·        Dokładna diagnostyka,

Długotrwałe zaburzenia przytomności:

·        Zaburzenia ilościowe – ograniczenie kontaktu z otoczeniem aż do całkowitego braku,

·        Zaburzenia jakościowe – kontakt istnieje ale jest nieadekwatny,

Ilościowe zaburzenia:

·        Śpiączka – głębokie zaburzenia świadomości, może być brak reakcji na bodźce, źrenice szerokie, wąskie, sztywne, odruchy zniesione, oddech zachowany, obecny objaw Babińskiego,

·        Sopor – chory reaguje na silne bodźce,

·        Senność – po obudzeniu reaguje na bodźce, po czym ponownie zasypia,

·        Przedsenność – najlżejsza forma, ze skłonnością do zasypiania,

Jakościowe zaburzenia:

·        Zmącenie – senność, nieruchliwość, apatia, utrudnienie kontaktu, upośledzenie orientacji głównie co do czasu, zaburzona percepcja, nasilone drżenie fizjologiczne,

·        Stan pomroczny – znaczne zwężenie świadomości, czasem omamy i iluzje, pobudzenie,

·        Majaczenie – zaburzenia orientacji włącznie z własną osobą, zaburzenia uwagi, myślenia, niewyraźna mowa, lęki, iluzje, omamy, pobudzenie ruchowe,

·        Splątanie – znacznie głębsze zaburzenie, orientacja do własnej osoby i otoczenia zniesiona, pobudzenie ruchowe, gonitwa myśli,

·        Stan oneiroidalny (snopodobny) – zaburzenia z halucynacjami o typie marzeń sennych,

Inne formy zaburzeń świadomości:

·        Stan odmóżdżeniowy – uszkodzenie pnia mózgu i tworu siatkowatego, sztywność odmóżdżeniowa, głębokie zaburzenie świadomości – źle rokuje,

Przyczyny – krwotoki, urazy, zapalenie mózgu, zatrucia.

·        Śpiączka alfa – w EEG rytm alfa,

Przyczyny: uszkodzenie mostu – guzy, urazy.

·        Zespół apaliczny – bez kontaktu, z szeroko otwartymi oczami, bez reakcji somatycznych na bodźce.

Przyczyny – uszkodzenie tworu siatkowatego.

·        Utrwalony stan wegetacji – ciężkie nieodwracalne uszkodzenie mózgu, bez kontaktu, zachowane czynności autonomiczne (otwiera spontanicznie oczy, zachowany rytm snu i czuwania, zachowane funkcje ukł krążenia i oddechu, chory nie wypowiada słów, nie spełnia poleceń). U 12% przypadków pourazowych można spodziewać się w ciągu 12 miesięcy poprawy z trwałymi ubytkami, u 2% poprawa dość znaczna. Przyczyny – nieodwracalne uszkodzenie mózgu.

·        Zespół zamknięcia - zachowana przytomność, nie mówi, oczy otwarte.

Przyczyny – uszkodzenie mostu.

Izolowana śmierć mózgu – kryteria:

·        Brak własnego oddechu,

·        Brak spontaniczny czynności ruchowej,

·        Zniesienie odruchów,

·        Całkowita wiotkość mięśni,

·        Rozszerzone źrenice,

·        Brak czynności EEG,

·        Brak krążenia mózgowego,

·        Wzrost stężenia kwasu mlekowego,

·        spadek temperatury ciała,

Przyczyny – nieodwracalne uszkodzenie mózgu i jego obumarcie.

Uproszczone kryteria śmierci pnia mózgu, bezdech i zniesienie odruchów pniowych:

·        Reakcji źrenic na światło,

·        Odruchu rogówkowego,

·        Ruchów gałek ocznych,

·        Reakcji na bodziec bólowy,

·        Odruchów wymiotnych i kaszlowych,

·        Odruchu oczno – mózgowego,

Najczęstsze przyczyny długotrwałych zaburzeń świadomości:

1.      Pierwotne:

·        Choroby układu nerwowego – udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych, urazy czaszkowo – mózgowe, guzy mózgu, padaczka, histerie.

2.      Wtórne:

·        Zatrucia (CO, barbiturany, leki nasenne, uspokajające),

·        Czynniki fizyczne (przegrzanie, hipotermia, prąd, promieniowanie),

·        Zakażenie ogólne (toksyny bakteryjne),

·        Wstrząs anafilaktyczny,

·        Zaburzenia krążenia ogólnego,

·        Zaburzenia metaboliczne,

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne:

1.      Zabezpieczyć chorego,

2.      Gdy brak bezpośredniego zagrożenia życia – przystępujemy do badania,

3.      Wywiad z chorym, rodziną, świadkami,

4.      Badanie fizykalne – określenie stopnia zaburzeń świadomości (skala Glasgow):

·         Analiza stanów nieprzytomności i ustalenie umiejscowienia uszkodzenia,

Ważne objawy w badaniu fizykalnym nieprzytomnego:

·        Stan odżywienia,

·        Stan powłok,

·        Ślady urazów,

·        Stan krążenia,

·        Stan oddechu,

·        Zapach,

·        Gorączka,

Przyczyny stanów majaczeniowych:

·        …,

·        …,

·        Choroby ogólnoustrojowe i narządowe:

o       Infekcje (zapalenie płuc, grypa, posocznica),

o       Niewydolności sercowo – naczyniowe,

o       Zawał serca, arytmia,

o       Endokrynopatie,

o       Hipoksja,

o       Zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej,

o       Hipo i hipertermia,

o       Niewydolność wątroby i nerek,

·        Zatrucia:

o       Leki,

o       Alkohole (także zespół abstynencyjny),

o       Trucizny przemysłowe,

Chód: