1. Zespół powypadkowy w składzie:
1) ............................................................................................................................................................................,
(imię, nazwisko i stanowisko)
2) .............................................................................................................................................................................
dokonał w dniach............................................................ r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu............................................................ r. o godzinie... uległa/uległ....................................................
....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
z (wskazanie klasy lub innej jednostki podziału organizacyjnego osób pozostających pod opieką szkoły lub placówki)....................................................................................................................................................................
szkoły/placówki..........................................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły lub placówki)
urodzona/urodzony............................................................ r., zamieszkała/zamieszkały............................................
(adres)
2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki):..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Rodzaj urazu i jego opis:............................................................................................................................................
4. Udzielona pomoc:......................................................................................................................................................
5. Miejsce wypadku:......................................................................................................................................................
6. Rodzaj zajęć:..............................................................................................................................................................
Opis wypadku – z podaniem przyczyn:.................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku:.................................................................................................................................................................................................................................
8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie – podać, z jakiej przyczyny)?:.....................................................................................................................................................................................................................................................
9. Świadkowie wypadku:
1) ...........................................................................................................................................................................,
(imię, nazwisko i miejsce zamieszkania)
2) ...........................................................................................................................................................................,
3) ............................................................................................................................................................................
10. Środki zapobiegawcze:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń. Podpisy pouczonych:
2) ............................................................................................................................................................................
12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie:
............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
13. Data podpisania protokołu:........................................................................................................................................Podpisy członków zespołu:
Podpis dyrektora i pieczęć szkoły lub placówki:.......................................................................................................
Potwierdzenie przez osoby uprawnione:1) zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego:...................................... ...............................................................................................................................................................................,2) złożenia zastrzeżeń na piśmie:............................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................,3) otrzymania protokołu:............................................................................................................................................
1
Agapaulis