........................................ ................................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Protokół sprawdzenia kwalifikacji kierowcy wózka jezdniowego........................................
(typ wózka)
Po komisyjnym sprawdzeniu w dniu................................................................ wiadomości nabytych przez Panią/Pana ............................................................, posiadającą/posiadającego ukończony kurs kierowców wózków jezdniowych i uprawnienia nr... z dnia................................................................, wydane przez.........................................................., komisja egzaminacyjna stwierdza, że wyżej wymieniona/wymieniony wykazała/wykazał znajomość:
· zakładowej instrukcji eksploatacji wózków jezdniowych i ruchu na drogach wewnątrzzakładowych,
· terenu zakładu pracy i warunków technicznych dróg,
· rodzaju i cech przemieszczanych ładunków,
· zagrożeń pożarowych, wybuchowych, chemicznych i wypadkowych w pomieszczeniach, w których wykonywane są czynności transportowe,
· przepisów bhp i ochrony ppoż.
Na podstawie przeprowadzonego egzaminu zostało wydane imienne zezwolenie na kierowanie wózkiem jezdniowym na terenie zakładu pracy (wydziału, oddziału).......................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Numer zezwolenia... z dnia................................................................
........................................ ................................................................................ ........................................
(egzaminowany) (podpisy członków komisji) (kierownik/dyrektor)
1
Agapaulis