........................................................................ ........................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Skierowanie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział/Inspektorat/Biuro*
..................................................................................................
(adres)
....................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
kieruje do lekarza orzecznika ZUS, celem określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy pracy*, w drodze do pracy*, w drodze z pracy* w dniu..................................... r. o godzinie... i dokonania wypłaty jednorazowego odszkodowania*:
Pani/Pana*................................................................................, córkę/syna*...............................................................................,
(imię i nazwisko)
urodzoną/urodzonego............................................................... w miejscowości........................................................................,
(data urodzenia)
w województwie......................................................................., legitymującą/legitymującego się dowodem osobistym serii...i numerze......................................................, PESEL....................................................., NIP...................................................,
zamieszkałą/zamieszkałego w.................................................., ulica/aleja/plac*.......................................................................,
numer domu..., numer mieszkania...
Jednocześnie oświadczamy:
1) wymieniona/wymieniony* pracownica/pracownik* zatrudniona/zatrudniony* jest w naszym zakładzie pracy od dnia..................................... r. na stanowisku................................................................................ w wymiarze........................... na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony/określony od dnia..................................... r. do dnia..................................... r./na umowę zlecenie*;
2) zakład jest jednostka gospodarki uspołecznionej/nieuspołecznionej*;
3) zakład jest płatnikiem składek ZUS i odprowadza je na bieżąco do:..................................................................................................................................................................................................................................................................................,
(nazwę i siedziba banku)
na konto numer:
– składki na ubezpieczenia społeczne – numer konta:.......................................................................................................,
– składki na ubezpieczenia zdrowotne – numer konta:......................................................................................................,
– składki na FP i FGŚP – numer konta:.............................................................................................................................;
4) REGON:...............................................................................................................................................................................;
5) NIP:......................................................................................................................................................................................;
6) EKD:......................................................................................................................................................................................
Załączniki:
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
..........................................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
* – niepotrzebne skreślić
1
Agapaulis