stypendia_pommat_130412_zal4.pdf

Załącznik nr 4

do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

Nr 24/2011 z dnia 24 czerwca 2011 r. w brzmieniu ustalonym zarządzeniem Nr 8/2012 r.

z dnia 13 kwietnia 2012 r.

- WZÓR –

Nazwa i adres organu podatkowego

……………………………………….

Miejscowość i data

ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30B, 30C I 30E

USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

Nr zaświadczenia

DANE PODATNIKA

Numer Identyfikacji Podatkowej

Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

DANE MAŁŻONKA 1

Numer Identyfikacji Podatkowej

Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

W roku podatkowym ………………………………….

1) dochód 2 wyniósł ................................................. zł .......... gr.

2) podatek należny wyniósł ......................................... zł .......... gr.

3) składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły ................ zł …..... gr.

…………………………………..

………………………………………………………

(pieczęć urzędowa)

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska)

1 Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.

2 Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia

społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.