8.doc

Zbędna appendektomia nie jest błędem. Błędem jest niewykonanie appendektomii we wczesnej fazie ostrego zapalenia wyrostka.

Przygotowanie przedoperacyjne

Większość chorych jest operowana w ciągu kilku godzin od przyjęcia do szpitala. Przygotowanie do operacji polega na:

1.       Przetaczaniu dożylnym płynu Ringera lub innego roztworu fizjo­
logicznego, tak aby odtworzyć diurezę ponad 100 ml/h.

2.       Wprowadzeniu  zgłębnika  żołądkowego i odessaniu zawartości
żołądka, aby zapobiec wymiotom w czasie znieczulenia. U chorych,
którzy nie pili i nie jedli, żołądek może zawierać treść cofającą się
antyperystaltycznie z jelit.

3.       Podaniu dożylnym antybiotyków, aby zapobiec powikłaniom otrze­
wnowym i rozwojowi zakażenia rany. Drobnoustroje znajdowane
w zapaleniu wyrostka są Gram-ujemne i beztlenowe, więc wskaza­
ne są cefalosporyny, aminoglikozydy, klindamycyna lub metroni-
dazol.

4.       Jeśli rozpoznanie i decyzja o operacji jest ustalona, można choremu
podać leki przeciwbólowe.

Appendektomia

Typowe cięcia skórne w operacji zapalenia wyrostka robaczkowego to cięcie MacBurneya skośne, w 1/3 odległości między kolcem górnym przednim kości biodrowej a pępkiem (ryc. 23.5), lub cięcie bardziej

23.5. Cięcia skórne w operacji zapalenia wyrostka robaczkowego: 1 — skośne cięcie MacBurneya; 2 — cięcie przy-prostne.

317

poprzeczne wzdłuż linii skórnych. Stosuje się też cięcie przyprostne. Blizna po cięciu nad miejscem wyrostka pozostaje na całe życie zna­kiem, że usunięto wyrostek. Dzięki temu nie operuje się dwa razy chorego z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego. Lekarz powinien znać te blizny i odróżnić je od innych, np. od blizn po operacji przepukliny.

Po otwarciu otrzewnej rozpoznaje się kątnicę wśród innych różowych pętli jelitowych po bardziej niebieskim odcieniu i po podłużnych taśmach, na końcu których leży wyrostek. Chwyta się kątnicę pęsetą anatomiczną, a potem chwytając palcami przez wilgotny gazik usiłuje podciągnąć ku górze do rany lub przed ranę.

Ocenia się płyn w otrzewnej, czy jest klarowny czy mętny. Jeśli jest mętny, pobiera się do badania bakteriologicznego techniką zwykłą i beztlenową. Ogląda się wyrostek i jego naczynia — nastrzyknięcie, pogrubienie, zmianę koloru, zmiany ropowicze, martwicze lub perforację. Trzeba pamiętać, że wyrostek jest źródłem infekcji, nie wolno go dotykać ręką, nie wolno ściskać żadnym narzędziem, bo wyciśnie się ropną treść. Kleszczykami chwyta się krezkę wyrostka i ten chwyt wystarcza do dalszych manipulacji.

Co robić, jeśli po otwarciu brzucha okaże się, że wyrostek jest nie zmieniony (20% przypadków). Wtedy konieczne jest dokładne badanie całej jamy brzusznej w poszukiwaniu przyczyny dolegliwości. Jeśli nie ma zakażenia w miejscu otwarcia jamy brzusznej, to można ręką sięgnąć w inne okolice brzucha. Natomiast nie wolno badać wnętrza brzucha, gdy stwierdza się ropnie zmieniony wyrostek, ponieważ grozi to rozprze­strzenieniem zakażenia na czyste dotąd okolice. Jeśli wyrostek był prawidłowy, ogląda się jelito cienkie w poszukiwaniu uchyłku Meckla i jelito grube, a także u kobiet ogląda się jajniki w poszukiwaniu zmian zapalnych. Nie zmieniony wyrostek usuwa się, aby nie wprowadzać w błąd lekarzy, którzy w przyszłości będą leczyli dolegliwości brzuszne i będą oglądać bliznę na skórze.

Czasami u młodzieży spotyka się powiększenie wielu węzłów krez­kowych.

Ropę otaczającą wyrostek zbiera się dotykając delikatnie gazą lub odsysa się ssakiem, uważając, aby tą samą końcówką ssaka nie dotknąć powtórnie innych tkanek, a przede wszystkim powłok. Płukanie małego ogniska ropnego otaczającego wyrostek jest niewskazane, ponieważ roznieślibyśmy zakażenie na czyste dotąd przestrzenie jamy otrzewnej. Jeśli natomiast w całej otrzewnej znajduje się mętny wysięk, płukanie roztworem ciepłej soli fizjologicznej może być korzystne. Po oczyszczeniu otrzewnej podaje się dootrzewnowo rozcieńczone roztwory antybiotyku lub metronidazolu. Antybiotyki i inne leki podawane dootrzewnowo należy kilkakrotnie rozcieńczyć w porównaniu ze stężeniami wstrzykiwa­nymi domięśniowo.

Jeśli wyrostek był otoczony ropą, można pozostawić cienki dren w otrzewnej na kilka dni, można też otrzewną zaszyć „na głucho", a drenować tkankę podskórną.

318

Postępowanie pooperacyjne

Jeśli usunięty operacyjnie wyrostek był zmieniony ropowiczo, otoczony ropą lub wystąpił zapalny odczyn otrzewnej, to wskazane jest stosowanie antybiotyków ukierunkowanych na bakterie Gram-ujemne i beztlenowe. Natomiast gdy nadejdzie wynik badania treści pobranej w czasie operacji, postępuje się stosownie do antybiotykogramu. Zazwyczaj podaje się antybiotyki przez kilka dni lub do czasu 24-godzinnego okresu bez gorączki. Wskazane są ćwiczenia przeciwzakrzepowe, wczesne wstawanie z łóżka, głębokie oddechy i kaszel.

Następnego dnia po operacji chory może pić, a gdy zaczną się ruchy perystaltyczne, chory może zacząć jeść. W przypadkach, w których były zmiany zapalne, wskazane jest przetoczenie 2 1 roztworów krystaloidów w dniu pooperacyjnym, a także w następnych dniach, aż nie powróci perystaltyka.

♦ Zapamiętaj

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Operować jak najwcześniej

Gdy wątpliwości rozpoznawcze — operować

Cięcie w podbrzuszu prawym

Blizna — znakiem na całe życie

Usunięcie wyrostka

Jeśli zmiany ropowicze — antybiotyki

Podzielone zdania o wartości drenowania

Wczesna pionizacja i chodzenie

I PRZEDZIURAWIENIE WYROSTKA

I Chorzy, u których proces zapalny spowodował przedziurawienie wyrostka i rozlane zapalenie otrzewnej, są w ciężkim stanie z odwod­nieniem, wysoką gorączką, spadkiem ciśnienia i tachykardią, co można określić jako wstrząs. Stwierdza się rozlaną bolesność i objaw otrzew­nowy Blumberga nad jamą brzuszną. W tym okresie nie można bada­niem rozpoznać zapalenie wyrostka, a jedynie zapalenie otrzewnej. Na podstawie wywiadu można się tylko domyślać, że przyczyną zapalenia otrzewnej jest wyrostek.  Leukocytoza jest bardzo wysoka — ok.  25

!   x 109/l.

Leczenie polega na przetoczeniu 5-6 1 płynów dożylnie, aż do uzyskania zadowalającej diurezy, podaniu dużych dawek antybiotyków i wykonaniu appendektomii połączonej z aspiracją płynu, płukaniem i drenażem otrzewnej.

319

NACIEK I ROPIEŃ OKOŁOWYROSTKOWY (PLASTRON) (abscessus periappendicularis, appendiceal mass, appendiceal phlegmon)

Proces zapalny spowodowany przedziurawieniem wyrostka może zostać ograniczony do nacieczenia ropnego obejmującego tkanki otacza­jące wyrostek — jelita, sieć i ścianę brzucha. Wszystko to znajduje się w zlepach powstrzymujących szerzenie się zakażenia na pozostałą część brzucha.

Podstawowym objawem jest wyczuwanie guza w prawym podbrzuszu. Początkowo guz ten jest żywobolesny, a po kilku dniach choroby staje się niebolesny. Guz jest nieprzesuwalny — ani dotykiem ani oddechowo. Wywiad wskazuje na bóle trwające od 4 dni lub dłużej i poprzedzające typowe dla zapalenia wyrostka objawy, takie jak wymioty, gorączka i utrata apetytu.

Jeśli nie ma wywiadu wskazującego na zapalenie wyrostka jako przyczynę, trzeba podejrzewać, że wyczuwalny guz jest nowotworem i przedsięwziąć badania, takie jak kolonoskopia i kolonografia, które mogą to wyjaśnić. Badania te są niewskazane w razie obecności ostrych objawów zapalnych. Ultrasonografia nie zawsze wykaże is­tnienie ropnia, ponieważ główną masę guza stanowią zlepione jelita i sieć.

Jeśli wywiad wskazuje na ostre zapalenie wyrostka poprzedzające powstanie guza, najbezpieczniejsze jest leczenie nieoperacyjne.

U chorego z ostrym zapaleniem wyrostka, u którego wyczuwa się naciek w prawym podbrzuszu, wskazane jest leczenie nieoperacyjne.

Przyjmuje się chorego do szpitala, zleca leżenie, antybiotyki i dietę bezbłonnikową. U większości tych chorych nie ma objawów niedro­żności ani rozlanego zapalenia otrzewnej, chorzy ci przyjmują płyny i pokarmy doustnie bez przeszkód. U tych chorych wyczuwany guz stopniowo się zmniejsza. Wysoka gorączka nie jest wskazaniem do operacji.

Wskazaniem do operacji może być niedrożność jelit. Wtedy drenuje się guz przez małe nacięcie nad ropniem lub bocznie od ropnia. Roz­dzielając mięśnie, dochodzi się zaotrzewnowo do guza i po uzyskaniu wypływu ropy pozostawia dren.

W wyniku leczenia nieoperacyjnego zapalny guz zmniejsza się szybko i przestaje być wyczuwalny. Jeśli tak się nie dzieje, to trzeba ponownie rozważyć możliwość istnienia guza nowotworowego.

Zaleca się appendektomię po kilku miesiącach w okresie całkowitego ustąpienia objawów zapalnych. Często wtedy śródoperacyjnie nie stwier­dza się ani w wyrostku, ani w jego otoczeniu żadnych śladów przebycia zapalenia.

320

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA W CZASIE CIĄŻY

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka u kobiet w czasie ciąży jest trudne. Z jednej strony można zbyt pochopnie rozpoznać zapalenie wyrostka, ponieważ chora wymiotuje i ma bóle po prawej stronie brzucha spowodowane przemieszczeniem trzewi i przez ucisk macicy. Z drugiej strony łatwo przeoczyć chorobę wyrostka, gdyż wymioty spowodowane zapaleniem wyrostka można uznać za objawy ciąży, a nietypową wysoko umiejscowioną bolesność przemieszczonego wyrostka wziąć za inne schorzenia i opóźnić leczenie. W razie wątpliwości bardzo pomocne jest przyjęcie chorej do szpitala na jedną dobę na obserwację.

Po operacji nie powikłanego zapalenia wyrostka 95% ciąż dobiega końca bez zakłóceń, natomiast opóźnienie operacji może spowodować ciężkie powikłania.

POWIKŁANIA OSTREGO ZAPALENIA WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Zakażenia ran po operacji ropowiczych wyrostków zdarzają się często. Jeśli 5 dni po operacji pojawia się wysoka gorączka, trzeba podejrzewać istnienie ropnia. Częstym umiejscowieniem ropnia jest zatoka Douglasa. Badaniem przez odbytnicę można wyczuć bolesne wypuklenie przedniej ściany odbytnicy, które nakłuwa się bardzo grubą igłą i drenuje po nacięciu. Ropień może także znajdować się w przestrzeni podwątrobowej i podprzeponowej. Obecność tych ropni wykrywa ultrasonografia, za pomocą której można dokonywać nakłucia i opróżnienia ropnia. Objęcie ropnym zapaleniem żył może drogą żyły wrotnej prowadzić do powstania ropnia lub mnogich ropni wątroby.

Przetoki zewnętrzne z kikuta wyrostka ulegają samoistnemu wylecze­niu, jeśli nie ma upośledzenia drożności jelita grubego.

♦ Zapamiętaj

Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Zakażenie rany Przedziurawienie wyrostka

—                       rozlane zapalenie otrzewnej

—                       ropień okołowyrostkowy
Naciek = plastron

—                       ograniczenie ropowiczego zapalenia lub przedziurawienia
Ropnie odległe jako zejście zapalenia otrzewnej

—                       ropień międzypętlowy zatoki Douglasa

—                       ropień podwątrobowy, podprzeponowy

".   — Chirurgia...              321

PRZEWLEKŁE I NAWRACAJĄCE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Wielu chorych zgłasza się z powodu powtarzających się bólów w oko­licy prawego podbrzusza. Jeśli nie towarzyszą temu ostre objawy ze strony przewodu pokarmowego, gorączka i tachykardia, a przede wszyst­kim miejscowa bolesność, należy poszukiwać innej przyczyny bólu. Dawniej wykonywano wiele operacji z powodu przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego, dzisiaj tych operacji prawie nie przeprowadza się, a wielu chirurgów twierdzi, że przewlekłe zapalenie wyrostka robacz­kowego nie występuje.

Niektóre osoby mają kilka epizodów zespołu objawów zapalenia wyrostka przedzielonych różnymi okresami {recurrent appendicitis). Gdy przy kolejnym zachorowaniu wykonuje się operację, u niektórych chorych stwierdza się zmiany zapalne, a u innych prawidłowy wyrostek.

UCHYŁKOWATOSC I ZAPALENIE UCHYŁKOW OKRĘZNICY

{diverticulosis, diverticular disease of the colon)

Uchyłkiem (diverticulum) nazywa się wypuklenie błony śluzowej i podśluzowej jelita przez błonę mięśniową do błony surowiczej (ryc. 23.6). Jeśli uchyłków jest wiele, stan taki nazywa się uchyłkowatością — diverticulosis, a jeśli nastąpi zapalenie uchyłku — diverticulitis.

Uchyłkowatość jest chorobą wieku podeszłego. Rzadko występuje u osób przed 50 rż., w miarę upływu lat częstość jej występowania zwiększa się. Uchyłki istnieją u 50% osób po 80 rż. i u 2/3 osób po 90 rż.

Jest to choroba cywilizacyjna związana z dietą o małym udziale potraw bogatoresztkowych. Prawie u wszystkich chorych najwięcej uchył-

...