Leczenie złamań nasady dalszej kości promieniowej
lek. med. Leszek Jezierski, dr n. med. Wojciech Mikuła, mgr. piel. Honorata Sokolnicka
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Centrum Rehabilitacji w KonstancinieDyrektor: dr n. med. Janusz Garlicki
Do jednych z najczęstszych urazów spotykanych w traumatologii należą złamania dalszej nasady kości promieniowej (1, 2, 3, 4). Urazom tym ulegają głównie ludzie starsi po 60 roku życia, w przeważającej części kobiety, u których znacznie bardziej nasilony jest proces osteoporozy. Do złamań tych dochodzi głównie w wyniku upadku na wyprostowaną kończynę górną: siła upadku przenosi się wówczas na obwodowy odcinek dalszej nasady przedramienia, w następstwie czego dochodzi do złamania kości. Badania eksperymentalne dowodzą, że 80% tej siły jest przenoszone na nasadę kości łokciowej. Nasada dalsza kości promieniowej zbudowana jest z istoty beleczkowato-gąbczastej z cienką warstwą korową, szczególnie podatną na uszkodzenia. Powierzchnia stawowa nadgarstka składająca się ze stawów: promieniowo-nadgarstkowego, promieniowo-łokciowego dalszego oraz kompleksu chrząstki trójkątnej łącznie z kośćmi nadgarstka i skomplikowanym aparatem więzadłowym, stanowi swoisty system, który przy złamaniach nasady ulega również uszkodzeniu. Ma to miejsce najczęściej przy wymuszonym przeproście, ulnaryzacji i supinacji z komponentą skrętną (3, 4).
Najczęstszym złamaniem w obrębie dalszej nasady kości promieniowej są złamania typu Collesa (ok. 90%), w których dochodzi do przemieszczenia odłamu obwodowego dogłowowo i grzbietowo w kierunku promieniowym i jego supinacji. Rzadziej spotykamy się ze złamaniami typu Smitha, które powstają w mechanizmie odwrotnym, podczas upadku na grzbietową powierzchnię ręki. Złamania wyrostka rylcowatego kości promieniowej, brzeżne typu Bartona i Goyranda należą do stosunkowo rzadko występujących.
W celu wyjaśnienia patomechanizmu złamania, rokowania czy też określenia trudności w procesie leczenia posługujemy się w praktyce klinicznej klasyfikacją złamań dalszej nasady kości promieniowej wg AO, która dzieli złamania na trzy grupy główne:
A - złamania pozastawowe,
B - złamania dotyczące części stawu,
C - złamania dotyczące całego stawu.
Każda z grup głównych dzieli się na trzy podgrupy spełniające powyższe założenia.
Również mającą zastosowanie praktyczne klasyfikacją złamań jest ośmiostopniowa klasyfikacja wg Frykmana. Inne, a jest ich kilkanaście, mają obecnie znaczenie wyłącznie historyczne.
Ocena rodzaju złamania opiera się w praktyce na wykonywanych zdjęciach radiologicznych w dwóch projekcjach (AP i bocznej). Wyjątkowo rzadko w przypadkach skomplikowanych wykonuje się badanie tomograficzne.
W naszym ośrodku leczeniem z wyboru większości złamań dalszej nasady kości promieniowej jest leczenie zachowawcze. Jedynie w złamaniach niestabilnych (wieloodłamowych, dostawowych, zmiażdżeniowych) w przypadku niepowodzenia podczas repozycji czy też wtórnej utraty prawidłowego ustawienia odłamów stosujemy z wyboru leczenie operacyjne. W złamaniach stabilnych, do których należą złamania pozastawowe bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem, w których po repozycji dochodzi do prawidłowego ustawienia i zaklinowania odłamów, wystarczające jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym pełnym lub szynie przedramiennej na okres 4-6 tygodni. W złamaniach niestabilnych stosowane jest leczenie zachowawcze lub operacyjne. W naszym ośrodku zawsze podejmowana jest próba leczenia zachowawczego. W przypadku udanej repozycji, w której dążymy do odtworzenia warunków anatomicznych, stosuje się gips ramienny z ujęciem kciuka na okres 6 tygodni. Czasami po upływie 3 tygodni zmieniamy opatrunek gipsowy ramienny na szynę przedramienną. W ciągu pierwszych trzech tygodni obowiązują cotygodniowe kontrole radiologiczne.
Z analizy piśmiennictwa naukowego (1, 2, 3, 4) wynika, że większość ośrodków ortopedycznych skłania się do opinii, że w większości złamań dalszej nasady kości promieniowej pierwotnie należy podjąć próbę leczenia zachowawczego. W przypadku niepowodzenia w leczeniu zachowawczym, ewentualnie w złamaniach otwartych, zalecane jest leczenie chirurgiczne. Najczęściej stosowanymi przez nas metodami operacyjnymi (w kolejności stosowania) są:
- czasowa, przezskórna transfiksja odłamów drutami Kirshnera po uprzedniej zamkniętej repozycji,
- zamknięta repozycja i stabilizacja odłamów metodą Epiblock,
- otwarta repozycja ze stabilizacją odłamów metalową płytką lub drutami Kirschnera,
- zamknięta, ewentualnie otwarta repozycja i unieruchomienie stabilizatorem zewnętrznym.
W przypadkach powikłanych (zrost opóźniony, a zwłaszcza brak zrostu) wykonujemy otwartą repozycję z zastosowaniem przeszczepów kostnych i stabilizację odłamów drutami Kirschnera lub też metodą Epiblock.
We wczesnym okresie leczenia liczymy się zawsze z możliwością następujących powikłań:
- utraty repozycji,
- neuropatii uciskowej nerwu pośrodkowego, rzadziej promieniowego czy łokciowego, zarówno na poziomie nadgarstka (krwiaka), jak i przedramienia (zespół ciasnoty międzypowięziowej),
- uszkodzenia ww. nerwów ostrym odłamem kostnym w trakcie urazu bądź podczas repozycji.
Staramy się zapobiegać tym powikłaniom poprzez: prawidłowe założenie opatrunku gipsowego, obowiązkowe kontrole krążenia w dniu następnym po założeniu opatrunku gipsowego, stosowanie leków przeciwobrzękowych, rozpoczęcie wczesnego usprawniania oraz częste kontrole radiologiczne. Bardzo istotnym elementem w procesie leczenia są umiejętności oraz doświadczenie lekarza ortopedy prowadzącego proces leczenia. Uważamy, że wielu powikłań (zarówno wczesnych jak i późnych) można uniknąć jeżeli proces leczenia będzie prowadził doświadczony lekarz, a nie jak często niestety bywa najmłodszy asystent oddziału.
W okresie unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym stosujemy jako pierwszą mobilizację w stawach śródręczno-paliczkowym i międzypaliczkowym oraz w stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka. Jednocześnie włączamy czynne ruchy palców oraz ćwiczenia czynne stawu barkowego i łokciowego. Ma to na celu niedopuszczenie do spadku siły mięśniowej przedramienia i ręki oraz zapobieganie ograniczeniu ruchomości w stawach palców. Ponadto ruchy palców sprzyjają zmniejszaniu się obrzęku. Zalecamy je już od pierwszego dnia po założeniu opatrunku gipsowego, kilkakrotnie w ciągu dnia. Następnie wprowadza się ruchy chwytne ręki z pełnym udziałem kciuka. Po 7-10 dniach pacjent powinien posługiwać się unieruchomioną kończyną w czynnościach dnia codziennego. Dodatkowo jako czynnik stymulujący zrost a także przeciwbólowy i zmniejszający obrzęk stosujemy pole magnetyczne niskiej częstotliwości. Po zdjęciu unieruchomienia rozpoczynamy mobilizację stawów nadgarstka i przedramienia w celu przywrócenia ruchu ślizgowego w unieruchomionych stawach. Wprowadzamy ćwiczenia w odciążeniu w systemie bloczkowo-ciężarkowym w celu zachowania lub zwiększenia zakresu ruchomości stawów (w ramach Przychodni Rehabilitacyjnej). Jako ostatnie zalecamy ćwiczenia oporowe wykorzystujące skurcz ekscentryczny, koncentryczny i izometryczny mięśni. Najbardziej efektywnymi są ćwiczenia w tak zwanych łańcuchach zamkniętych (obydwa przyczepy ustabilizowane). Działania te mają na celu przywrócenie zginania i wyprostu w stawie promieniowo-nadgarstkowym, uruchomienie przywiedzenia dołokciowego i odwiedzenia dopromieniowego, a także pronacji i supinacji. Z fizykoterapii w tym okresie stosujemy pole magnetyczne niskiej częstotliwości, masaż wirowy, jonoforezę wapniową i stymulację eksteroreceptorów ciepłem.
Do powikłań późnych, z którymi spotykamy się na szczęście stosunkowo rzadko należą:
- zrost odłamów w nieprawidłowym ustawieniu,
- brak zrostu,
- zespół cieśni nadgarstka,
- algodystrofia,
- zrost i co za tym idzie ograniczenie funkcji ścięgien.
W takich przypadkach tylko i wyłącznie leczenie kompleksowe (leczenie chirurgiczne i usprawniające) może przynieść pozytywne wyniki leczenia.
W latach 1997-1998 w naszym ośrodku leczyliśmy 368 pacjentów z powodu „świeżych” złamań dalszej nasady kości promieniowej, w przedziale wiekowym 23-95 lat, 77% kobiet (wiek 31-95 lat), 23% mężczyzn (wiek 23-71 lat). W 93% do urazu doszło w wyniku upadku, w 5% jako uraz towarzyszący urazom wielonarządowym, pozostałe 2% w wyniku urazu bezpośredniego. Według klasyfikacji AO w naszym materiale klinicznym 51% stanowiły złamania typu A, 41% złamania typu B, 8% złamania typu C. Leczenie tych pacjentów w znacznej większości prowadzono zachowawczo, jedynie w 9 przypadkach pierwotnie stosowaliśmy leczenie operacyjne.
Z analizowanej grupy chorych leczeniu usprawniającemu w Pracowni Ręki w ramach Przychodni Rehabilitacyjnej poddano 64 pacjentów, bezpośrednio po zdjęciu unieruchomienia. Kryterium wstępnym był względnie młody wiek pacjentów i rokowanie co do powrotu do pracy. Wśród tej grupy wg klasyfikacji AO 72% stanowiły złamania typu A, 31% typu B, 7% typu C. Wiek pacjentów wahał się w granicach 23-53 lata. Kobiety stanowiły 75%, mężczyźni 25% leczonej grupy. Okres usprawniania odbywający się wg wcześniejszych założeń trwał od 1,5 do 2 miesięcy. W sumie z okresem unieruchomienia w opatrunku gipsowym proces leczenia wynosił od 10 do 14 tygodni.
Po tym okresie poddano pacjentów ocenie wg następujących kryteriów:
- utrzymującej się samoistnej bolesności nadgarstka,
- ograniczeń ruchomości palców, nadgarstka i przedramienia,
- zaburzeń układu współczulnego (stałe zaczerwienienie ręki, wzmożone ucieplenie i potliwość).
Za każde z tych kryteriów w razie wystąpienia pacjent otrzymuje jeden punkt. W celu wyraźnego odzwierciedlenia wyników zaproponowaliśmy skalę ocen wg której:
- 0 pkt - wynik dobry
- 1-2 pkt - wynik zadowalający,
- 3 pkt - wynik zły.
Po podsumowaniu punktów otrzymaliśmy następujące wyniki:
- 14 przypadków - wynik dobry (12 kobiet, 2 mężczyzn),
- 44 przypadki - wynik zadowalający (35 kobiet, 9 mężczyzn),
- 6 przypadków - wynik zły (4 kobiety, 2 mężczyzn).
Subiektywne odczucia u większości pacjentów (96%) po okresie usprawniania były pozytywne.
Podsumowując proces leczenia złamań (NDKP) doszliśmy do wniosków, że wyniki leczenia uzależnione są od spełniania następujących warunków:
- anatomicznego nastawienia odłamów podczas pierwotnej repozycji,
- prawidłowego rodzaju i czasu unieruchomienia,
- częstych kontroli radiologicznych i klinicznych,
- wczesnego usprawniania (od momentu unieruchomienia),
- właściwego postępowania rehabilitacyjnego po uzyskaniu zrostu kostnego.
Piśmiennictwo
1. Nagay B. i wsp.: Wczesne i odroczone nastawienia skomplikowanych złamań kości promieniowej w miejscu typowym. Polish Hand Surgery 1992, 1/6:3. 2. Ożga A.: Leczenie urazowych uszkodzeń nadgarstka. Polish Hand Surgery 1987, 1/9:33. 3. Siwiński D. i wsp.: Wczesne wyniki leczenia złamań dalszego końca kości promieniowej sposobem Kapandji, Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Pol. 1993, 2:8. 4. Toh C.L. et al.: Złamania dalszego końca kości promieniowej. Aktualności Ortopedyczne 1995, 1:7.
Sisi199