Nazwisko...................................
Imię...........................................
Dla celów obliczania miesięcznych zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych (art. 32ust.3 ustawy z dnia 26 lipca 1991r o podatku dochodowym od osób fizycznych – Dz. U. Nr 80, poz.350 z późniejszymi zmianami).
Niniejszym wskazuję płatnika.................................................................................
( nazwa zakładu pracy)
jako właściwego do stosowania zmniejszenia miesięcznej zaliczki na podatek dochodowy o kwotę określoną w art.32. ust.3 ustawy, gdyż
1. Nie otrzymuję emerytury lub renty, w tym również renty rodzinnej na rzecz małoletnich dzieci,
2. Nie osiągam dochodów z tytułu członkostwa w spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną,
3. Nie osiągam dochodów, od których jestem zobowiązany(a) opłacać zaliczki na podstawie art.44 ustawy, tj.
- Z działalności gospodarczej, samodzielnie wykonywanej działalności w zakresie wolnych zawodów,
- Samodzielnie wykonywanej działalności artystycznej, literackiej, naukowej, oświatowej i publicystycznej, w tym z tytułu udziału w konkursach z dziedziny nauki, kultury i sztuki oraz dziennikarstwa, jak również przychody z uprawiania sportu, których przychody wypłacane są przez osoby fizyczne nie będące podmiotami gospodarczymi
- Ze stosunku pracy otrzymywanych z zagranicy,
- Z emerytur i rent otrzymywanych z zagranicy,
- Z najmu lub dzierżawy
4. Nie otrzymują zasiłku od organu zatrudnienia
Pouczenie:
Pracownik jest obowiązany zawiadomić zakład pracy o zmianach w stosunku pracy do stanu faktycznego wynikającego z oświadczenia przed wypłata wynagrodzeń za miesiąc, w którym zaszła zmiana (art.. 32 ust.4 ustawy )
Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.
.................................,dnia.................199...r.
...........................
Podpis
monakpl