Wady wrodzone stwierdzane są u około 4% noworodków. Do tej pory opisano ponad 3 tysiące zespołów dysmorficznych, w których występują wady wrodzone. W zdecydowanej większości są to zespoły rzadkie, których lekarz specjalista neonatolog, pediatra czy nawet genetyk nie widzi ani razu, bądź widzi raz - kilka razy w życiu. Stąd w dysmorfologii pomocne jest nie tylko doświadczenie lekarza, ale także, w dużym stopniu, informacje zawarte w książkach i komputerowych programach dysmorfologicznych.
Embriogeneza dzieli się na trzy zasadnicze okresy:
1. zagnieżdżenia (od zapłodnienia do końca trzeciego tygodnia ciąży) W tym okresie większość zaburzeń prowadzi do samoistnych poronień (15% ciąż).
2. zarodkowy (4 - koniec 7 tyg.) Na kształt i różnicowanie narządów i tkanek wpływają między innymi procesy migracji i programowanej śmierci komórek. Zaburzenia tych procesów prowadzi do powstania malformacji, które nie mogą się już cofnąć.
3. płodowy (od 8 tyg.)
Na budowę i funkcjonowanie organizmu w okresie postnatalnym mają wpływ dwa zasadnicze czynniki: I – genetyczny (genotyp), II – warunki panujące w macicy podczas rozwoju prenatalnego. Cecha lub wada wrodzona nie zawsze jest zatem uwarunkowana genetycznie, choć rozróżnienie wad spowodowanych tymi dwoma czynnikami jest niekiedy trudne.
Efekty mutacji w różnych komórkach organizmu ( I ):
a) mutacje komórek rozrodczych- mutageneza – mutacja wszystkich komórek organizmu – germianlne ( przekazywane w plemniku, komórce jajowej)
b) mutacje komórek somatycznych – karcinogeneza- mutacja w komórkach guza w okresie postnatalnym, dorosłym
c) mutacje komórek płodowych- taratogeneza- organizm mozaikowy ( mutacje + komórki prawidłowe)
Efekty mutacji w różnych komórkach organizmu ( II ):
Skutki kliniczne większości teratogenów zależą od stadium rozwoju płodu/ zarodka:
a) wady serca - 20-40 dzień ciąży
b) wady oczu - 24- 40 dzień ciąży
genopatie – przed zapłodnieniem
blastopatie - do 14 dnia po zapłodnieniu
embriopatie - 14- 60 dzień po zapłodnieniu ( tworzą się zawiązki narządów, okres najbardziej wrażliwy na malformacje )
fetopatie - po 60 dniu życia płodowego
Efekty mutacji w różnych komórkach organizmu ( III ):
Po 60 dniu życia płodowego ( zakończona organogeneza) :
a) okres proliferacji i migracji komórek , wzrost i dojrzewanie narządów
b) zaburzenia funkcjonalne – dysfunkcja OUN, neo wrodzone
Etiologia wad izolowanych – większość wieloczynnikowa :
- czynniki genetyczne – polidaktylia ( 1 gen)
- wieloczynnikowe – najczęstsze
- czynniki środowiskowe – craniosynostasis na skutek zmniejszonej przestrzeni wewnątrz- macicznej
Wrodzony defekt strukturalny zależy od :
- czasu, w którym powstał ( etap embriogenezy)
- mechanicznego uszkodzenia ( sekwencje - 1 wada powoduje powstanie kolejnych )
- przyczyny ( wirusy np.: różyczki - maogłowie, małoocze, teratogeny chem.)
Inne wady wrodzone
Duże – zagrożenie dla przeżycia
Mnogie
Zespoły
Pojedyncza
Sekwencje
Kompleksy
Skojarzenia
Pojedyncze np.: serca
Dużą wadą nazywamy taka zmianę, która prowadzi do upośledzenia czynności ustroju lub skrócenia życia. Większość dużych wad jest rozpoznana w okresie noworodkowym. Pewne choroby, takie jak mukopolisacharydozy, głuchota, dysplazje kostne, niektóre wady serca zwykle rozpoznawane są w okresie późniejszym.
Małe wady nie niosą zwykle żadnych konsekwencji dla zdrowia, nie upośledzają przeżycia, a niekiedy mają jedynie znaczenie kosmetyczne. Występują zwykle jako wady pojedyncze (ok. 14% noworodków), lecz gdy stwierdzamy je jako wady mnogie (ok. 1% noworodków), to mogą stanowić one cenną wskazówkę naprowadzającą na rozpoznanie właściwego zespołu genetycznego. Pojedyncze małe anomalie mogą występować jako „rodzinna cecha budowy” i są wtedy obecne u członków rodziny.
Małe wady wrodzone :
- 14% noworodków ma 1 małą wadę rozwojową – częstość dużych wad w tej grupie jest równa populacyjnej
- 0,8% noworodków ma 2 małe wady – 5x wzrost częstości dużych wad
- 0,5% noworodków ma = lub > 3 małych wad – u 90% tych dzieci wystepują duże wady ( plamki Brushfielda, fałd nakątny, bruzda poprzeczna- zespół Downa, podejrzenie wady serca)
· Prawidłowy wariant fenotypowy opisuje się , jeśli występuje on u co najmniej 4% populacji, małe wady są to różnice budowy występujące u mniej niż 4 % populacji.
· Około 70% umiejscowione w okolicy twarzy i rak (najbardziej zróżnicowane obszary)
· przykłady małych wad rozwojowych :
1. dołki i wyrosla przeduszne
2. różnobarwne tęczówki
3. dodatkowa brodawka sutkowa
4. klinodaktylia V palca
5. pojedyncze znamiona barwnikowe
6. zmarszczka nakątna
7. dołki w okolicy krzyżowowej
8. niewielkie spodziectwo
9. plamy cafe au lait
10. pojedyncza linia zgięciowa dłoni
Wyrośla i zagłębienia umiejscowione przed małżowiną :
- mogą występować jako wady pojedyncze, bądź jako element zespołu genetycznego
- jako wady izolowane występujące z częstotliwością 1,7/ 1.000 osób z czego jedynie 6% - są obustronne
- mogą upośledzać słuch
- obecność tej wady jest wskazaniem do badania słuchu
Zespoły, w których występują w/w wady :
- zespół Goldenhara ( microsomia hemifascialis) , dysplazja oczno- uszno- kręgowa – inne wady zespołu: niedorozwój małżowin usznych
- zagłębienia – zespół skrzelowo – uszno – nerkowy, inne wady zespołu: wady ucha zemnętrznego, przetoki i kieszonki skrzelowej, wady nerek
Zagłębienia w okolicy krzyżowej :
- zmiany skórne w okolicy krzyżowej noworodka występują z częstotliwością 4-5% i niektóre z nich mogą wskazywać na ukryte wady kanału kręgowego
- najczęstszą wadą ( ok. 75% wad tej okolicy) jest niewielkie ( do 5 mm) zagłębienie w linii pośrodkowej nie dalej niż 2,5 cm od odbytu. Jeśli to wada izolowana nie jest ona związana z ukrytą wadą kanału kręgowego
- zmiany, dla których istnieje podwyższone ryzyko ukrytych wad kanału kręgowego to ( wskazane USG, MR): naczyniaki, aplazja skóry
Asymetria twarzy związana z płaczem :
- wynika z wrodzonego braku mięśnia obniżającego kąt ust
- występuje u noworodków częściej niż porażenie n. VII – 0,6-0,8 % populacji. Test odróżniający – dzieci te mogą zmarszczyć czoło i zacisnąć powieki
- etiologia najczęściej : wieloczynnikowe, niekiedy stwierdza się del ( 22q 11 ) zespół DiGeorga ( tetralogia Fallota)
- stosunkowo częste współistnienie wrodzonych wad serca
Pojedyncza bruzda dłoni :
- 45% pacjentów z zespołem Downa ma ta wadę
- w ogólnej populacji kaukaskiej zmiana ta występuje u 1-4% jednostronnie i u 1% obustronnie
- w populacji chińskiej może być uznana za wariant prawidłowy występujący z częstością 17% jednostronnie i 6,6% obustronnie
- częściej obserwowana u chorych z niską masą urodzeniową
Pojedyncze wady rozwojowe :
1. deforamcje - Zmiana kształtu lub budowy narządu, części ciała, której różnicowanie przebiegało dotychczas prawidłowo
2. malformacje – niezamknięcie cewy nerwowej, gdyż morfogeneza nie przebiega prawidłowo, błędnie
3. dysrupcje- zniszczenie tkanki, narządu prawidłowo się rozwijającego ( amputacja płodu z powodu przedwczesnego pęknięcia wód płodowych )
4. dysplazje
Ø Są to wady powstające pod wpływem nieprawidłowego ucisku mechanicznego na rosnące tkanki płodu. Zmiana kształtu lub budowy narządu, części ciała, której różnicowanie przebiegało dotychczas prawidłowo.
Ø Powstają zwykle w trzecim trymestrze ciąży.
Ø Część deformacji może samoistnie, bez leczenia cofnąć się do końca pierwszego roku życia. Zwykle deformacji ulegają kości, stawy, chrząstki.
Ø Przyczyny deformacji: matczyne i płodowe.
Przyczyny matczyne: mała macica, macica o nieprawidłowej budowie (dwurożna), guzy macicy - mięśniaki, włókniaki macicy, ciąża pozamaciczna, niektóre choroby matki (miastenia gravis); Do deformacji częściej dochodzi w ciąży mnogiej oraz u pierwiastek niż u wieloródek.
Przyczyny płodowe: nieprawidłowe ułożenie płodu (dzieci z porodu pośladkowego), skąpowodzie ( choroby nerek płodu), oraz wszelkie choroby płodu upośledzające jego ruchliwość (neurologiczne, narządu ruchu). Przykładem są deformacje stawów u dziecka z wrodzoną miopatią. Unieruchomienie powoduje ograniczenie ruchomości stawów. Może prowadzić to do przykurczy wielu stawów (arthrogryposis).
Przykłady deformacji:
1. pterygium colii - płetwistość szyi – obrzęk tkanek podskórnych w życiu prenatalnym ( zespół Turnera)
2. micrognatia- z powodu ucisku in utero
3. deformacja uszu
4. stopa piętowo- koślawa
5. plagiocephalia – skośnogłowie - z powodu niesymetrycznego ucisku płodu
6. torticollitis - skrzywienie kręgosłupa spowodowane nieprawidłowym ułożeniem płodu
Są to pierwotne zaburzenia strukturalne narządu spowodowane defektem morfogenezy w okresie zarodkowym. Rozwój tkanki jest w tym wypadku zahamowany, opóźniony lub skierowany w niewłaściwym kierunku. Do malformacji należy większość wad stwierdzanych w zespołach genetycznych.
Podstawowe nieprawidłowości morfogenezy to:
1. Agenezja (np. nerek)
2. hipoplazja (np. żuchwy)
3. niecałkowite zamknięcie (rozszczepy podniebienia )
4. niecałkowita migracja (wrodzona wysoka łopatka – choroba Sprengla, nisko osadzone uszy, wynicowanie pęcherza moczowego)
5. niecałkowite rozdzielenie (palcozrost)
6. niecałkowity zanik – uchyłek Meckela
Również: zmarszczka nakątna bruzda poprzeczna, wady serca, ubytki skóry
Malformacje powstające we wcześniejszych stadiach okresu zarodkowego mają cięższy przebieg i są zazwyczaj bardziej złożone.
Przerwania (dysrupcje)
Ø Są to zmiany zachodzące w strukturach płodu rozwijającego się do pewnego okresu prawidłowo. Prowadzą do całkowitego lub częściowego zniszczenia tkanki/narządu.
Ø Klasyczny mechanizm to zniszczenie („amputacja”) kończyny przez pasma błon owodniowych powstałych przy przedwczesnym pęknięciu owodni.
Ø Przerwania mogą powstawać także w mechanizmie przerwania dopływu krwi do tkanki lub zrostów obnażonych tkanek- dziurowatośc mózgu ( porencephalia) -wada letalna
Ø Pomocne w postawieniu diagnozy jest badanie łożyska i błon płodowych.
Ø W porównaniu z malformacją , która ma określone miejsce np.: kość promieniowa , pasma owodniowe działają bez związku z anatomią np.: w ½ kości promieniowej.
ordóznienie malformacji od dysrupji:w malformacji brak całych części kończyn np. całej
k.ramiennej a w dyrrupcji fragmentu kości
Dysplazje
Ø Są to stany, w których dochodzi do nieprawidłowej organizacji lub czynności zwykle w obrębie jednej tkanki.
Ø Ich typową cechą jest ciągłe stopniowe narastanie patologii w ciągu życia dziecka.
Ø Prawie wszystkie dysplazje są dziedziczone jako choroby jednogenowe (dyspalzje kostne, ektodermalne, wrodzone defekty kolagenu).
Ø Niegenetycznego pochodzenia są natomiast odpryskowce (hamartoma) takie jak naczyniaki, znamiona.
Ø Choroby spichrzeniowe także należą do dysplazji mimo, że dotyczą więcej niż jednej tkanki.
Ø Klasycznym przykładem dysplazji jest dysplazja ektodermalna, w której zmiany patologiczne dotyczą skóry, włosów, paznokci i zębów.
Ø Dyspalzja kapomeliczna-zmiany kostne narastające z wiekiem
1. macrosomia- zwiększenie rozmiarów ciała
2. atrezja – brak naturalnych otworów
3. agenezja- brak narządu
4. akinezja- brak/ osłabienie czynności ruchowej
5. hemiatropia- zanik połowiczy
6. hipotrichosis- niedorozwój owłosienia
7. hypertrichosis- nadmierne owłosienie na całym ciele
(hirsutyzm – nadmierne owłosienie w strefach androgennych)
Rysowanie rodowodu
Ustalenie, czy rodzice nie są spokrewnieni
Narażenie na czynniki teratogenne (leki, używki stosowane w czasie ciąży)
Choroby rodziców
Wywiad ciążowy (niepowodzenia ciążowe)
Czy były przeprowadzone badania prenatalne
Przebieg porodu
Stan noworodka po urodzeniu
Rozwój psychomotoryczny dziecka
...
MMikulicz