Magdalena Stochmal Tarnów 27,03,2013
(imię i nazwisko składającego deklarację) (miejscowość) (data)
ABP. J. Ablewicza 15B/21
(dokładny adres)
za okres 01.01.2012 do 31.12.2012
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i nazwisko Magdalena Stochmal wnioskodawca
Data urodzenia 31.07.1979
2. Imię i nazwisko Tomasz Stochmal
Stopień pokrewieństwa Mąż ............................. data urodzenia 15.07.1975
3. Imię i nazwisko Bartosz Aleksander Stochmal
Stopień pokrewieństwa Syn ........................................ data urodzenia 04.11.2008
4. Imię i nazwisko ...........................................................................
Stopień pokrewieństwa ...................................................... data urodzenia ...........................
5. Imię i nazwisko ...........................................................................
6. Imię i nazwisko ...........................................................................
7. Imię i nazwisko ...........................................................................
8. Imię i nazwisko ...........................................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie, dochody moje i wymienionych wyżej członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły:
1)
L.p.
Miejsce pracy - nauki
2)
Źródła dochodu
Wysokość dochodu w zł
1.
VII Liceum Ogólnokształcące
Umowa o Prace
58 246,89
2.
Bezrobotny
-
3.
Przedszkole nr 8
4.
5.
6.
7.
8.
Razem dochody gospodarstwa domowego:
58246,89
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi 19415,63zł (58246,89/3osoby) , to jest miesięcznie 1617,97zł ( 19415,63 /12 miesięcy).
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem (am) dochody, jestem zobowiązany (a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 paragraf 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
.................................................... ........................................................
(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
nico41