WYPADNIĘCIE TARCZY MIĘDZYKRĘGOWEJ

W ODCINKU LĘDŹWIOWYM KRĘGOSŁUPA

               PROLAPSUS (PROTRUSIO) NUCLEI PULPOSI

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii”
2. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

EPIDEMIOLOGIA:

· zespoły chorobowe wywołane zmianami w tarczy kręgowej widuje się często

· częściej męszczyźni niż kobiety

· najczęściej pierwsze objawy w 4 – 5 dekadzie życia

· bardzo rzadko widuje się u ludzi młodych przed 25 r.ż

ETIOLOGIA:

· powstawanie zmian w tarczy międzykręgowej nie jest  wyjaśnione

· być może w grę wchodzi wrodzona mniejsza wartosciowość tarczy, co prowadzi do jej „zużycia”

· czynniki sprzyjające powstawaniu zmian w tarczy miedzykręgowej :

-          urazy i mikrourazy

-          nadmierne obciążenie kręgosłupa (vide niedomoga kręgosłupa)

PATOGENEZA:

· fizjologia krążka międzykręgowego :

-          krążek międzykręgowy składa się z jądra miażdżystego i otaczającego go pierścienia włóknistego

-          tarcza (krążek) międzykręgowa jest jakby łożyskiem fizjologicznym umożliwiającym ruchy kręgosłupa

-          wielkość jądra miażdżystego zmienia się wraz z wiekiem :

®      u dzieci jest duże i miękkie

®      u dorosłych zmniejsza się z powodu utraty wody

-          tarczę międzykręgową ograniczają więzadła podłużne przednie i tylne

· patogeneza uwypuklenia i wypadniecia jądra miażdżystego :

              zmiana właściowości fizykochemicznych jądra miażdżystego

                               (żel zmienia się w kolagen)

                       traci właściwości hydrofilne

                                      proces kończy się rozpadem jądra na luźne, twarde fragmenty

                                    jednocześnie ze zmianami w jadrze pierścień włóknisty słabnie i pęka

                         jądro miażdzyste uwypukla się ku tyłowi

                            naciąga więzadło podłużne tylne

                            nawet niewielkie rozciągnięcie

                            więzadła podczas ruchów kręgosłupa

                         przerwanie więzadła

                                część jądra miażdżystego przesuwa się ku tyłowi

                            uwięźniecie pomiędzy brzegami trzonów kręgów

                            uwypuklenie (protrusio) jądra miażdzystego

                   cofniecie do przestrzeni międzykręgowej              wypadnięcie (prolapsus)

                            (włókniste usztywnienie stawów)

                            ustąpienie dolegliwości

                            w kieruku tylno - bocznym                            w kierunku tyno - przyśrodkowym

                                     (najczęściej)

-          wypadnięte jadro miażdzyste uciska korzonek nerwowy w przestrzeni nadtwardówkowej

· lokalizacja zmian :

-          zmiany mogą się zlokalizować w każdym odcinku kręgosłupa, ale ze względu na największe obciążenie i ruchomość lokalizują się głównie w dolnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego i szyjnego

-          w odcinku lędźwiowym najczęściej :

®    między L4, a L5 (ucisk na L5) (45 – 50%)

®    między L5, a S1 (ucisk na S1) (ok. 40%)

®    zmiany na dwóch poziomach są rzadkie (ok. 10%)

®    L2 – L3 i  L3 – L4 są bardzo rzadkie (ok. 2%)

OBRAZ  KLINICZNY:

-          choroba ma charakter przewlekły

-          początkowe zmiany w tarczy miedzykręgowej (przemieszczenie się jądra miażdzystego, naciąganie i rozerwanie więzadła podłużnego tylnego) są przyczyną dolegliwości określanych jako postrzał (lumbago)

-          większe uwypuklenie i wypadniecie tarczy wywołuje ból korzonkowy zwany rwą kulszową (ischias)

ZESPÓŁ PODRAŻNIENIOWY :

· ból :

-          najczęściej poprzedzony jest urazem, dźwignięciem ciężkiego przedmiotu w pochylonej pozycji

-          niekiedy pojawia się  po błachym wysiłku, cz nagłym ruchu :

®    np. potknięcie się, kaszel, kichnięcie,

-          u ok. 50% powstanie bólu nie ma związku z urazem

-          wielu chorych podaje, że miało bóle krzyża przed urazem

-          w ok. 60% pierwszym objawem są bóle krzyża :

→    ból może być ostry, lub tępy

→    nasila się przy wysiłku, ruchach, kichaniu, kaszlu, śmiechu

→    ostry ból najprowdopodobniej związany jest z przerwaniem pierscienia włóknistego

-          ból promieniujący wzdłuż toru wyznaczonego przez ucisnięty korzeń (rwa kulszowa) :

→    może pojawić się po wystąpieniu bólów krzyża (najczęściej), może też je popoprzedzać (u ok. ¼ chorych), lub wystąpić jednocześnie

→    rzadko zajmuje od razu cały obszar unerwiony przez dany korzonek

→    zwykle najpierw ból na pośladku, potem udo i podudzie (ale kolejność może być odwrócona)

→    ból umiejscawia się na posladku i promieniuje ku dołowi wzdłuż tylnej powierzchni uda do łydki

→    w razie podrażnienia korzonka L5 ból zajmuje przednioboczną powierzchnię podudzia i grzbiet stopy, charakterystyczne jest promieniowanie do palucha

→    przy zajęciu korzonka S1 ból zajmuje tylną powierzchnię podudzia i podeszwową powierzchnię stopy, charakterystyczne jest promieniowanie do małego palca i pięty

→    kaszel, śmiech, kichanie, ruchy, defekacja itp. nasilają ból

· oglądanie :

-          zaburzenia chodzenia :

→    chorzy unikają rozciągania nerwu kulszowego i zmiany pozycji połaczonej z ruchem kręgosłupa lędźwiowego

→    kończyna utrzymywana jest w położeniu zgięciowym w stawach : skokowym, kolanowym i biodrowym

→    stopa pozostaje w zgięciu podeszwowym

→    unikanie opierania się na pięcie (L5) i  na palcach (S1)

→    chory powoli siada, wstaje, kładzie się

-          zmiany w konfiguracji kręgosłupa :

→    spłaszczenie lordozy fizjologicznej

→    skolioza (może być zwrócona wypukłością w stronę zdrową, lub chorą w zależności od tego czy wypadniete jądro znajduje się na powierzchni przysrodkowej (wypukłość w stronę zdrową), czy bocznej korzonka)

→    w przypadku skolizy chory ma uczucie wysadzania biodra

-          znaczne ograniczenie ruchów kręgosłupa :

→    najbardziej ograniczone jest zginanie i prostowanie tułowia

→    znacznie mniej ruchy do boków (może być uposledzony tylko w jedną stronę)

→    ruchy kręgosłupa wywołują ból, który jest najdotkliwszy podczas zginania

· badanie palpacyjne :

-          wzmozenie napięcia mięśni przykręgosłupowych :

→    najczęściej jednostronne

→    napięte mięśnie tworzą charakterystyczny, twardzy wał i nie reagują bólem na ucisk

-          dodatni objaw Laseque’a :

→    podczas uniesienia kończyny zgiętej w stawach kolanowym i biodrowym i próbie jej wyprostowania w stawie kolanowym obserwujemy ból i opór

→    taki sam objaw można wywołac, gdy chory w pozycji stojącej  z wyprostowanymi kolanami zgina się do tyłu

→    również, gdy choremu leżącemu poleci się usiąść nie zginając kolan

-          dodatni objaw Fajersztaina – Krzemickiego :

-          objaw Neriego :

→    ból w okolicy lędźwiowej przy przygięciu karku

-          objaw Nancyges(?) :

→    ucisk na ż. szyjne powoduje ­ ciśnienia w jamie brzusznej i ból wzdłuż toru bólowego n. ischiadicus

-          bolesność punktów uciskowych Walexa :

→    (wzdłuż przebiegu uciśnietego korzonka)

→    między krętarzem większym, a guzem kulszowym

→    pod m. gluteus maximus

→    w połowie uda

→    w dole podkolanowym

→    środek łydki

→    bocznie od ścięgna Achillesa

→    ...