z oględzin miejsca wypadku przy pracy
Zespół powypadkowy w składzie:
1) ..................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz funkcja)
2) ..................................................................................................................................
w obecności
(imię i nazwisko oraz stanowisko)
3) ...................................................................................................................................
przeprowadził w dniu ......................................, w godz.: od .............. do .....................
oględziny miejsca wypadku, któremu uległ (a) ........................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko poszkodowanego, wydział)
w dniu ........................................................, o godz. .....................................................
Stwierdzono co następuje:
Sytuacja po wypadku: ....................................................................................................
(podać dokładne miejsce zdarzenia z określeniem sytuacji w terenie bezpośrednio po zaistniałym wypadku, stan maszyn, urządzeń, materiałów wyposażenia, itp.)
................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Organizacja pracy: .........................................................................................................
(podać jak zorganizowano pracę, czy odpowiadała obowiązującym przepisom i zasadom bhp, regulaminom, instrukcjom, itp.).
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Warunki środowiska pracy: ............................................................................................
(temperatura, oświetlenie, hałas, zapylenie, inne istotne.)
Stosowane środki ochrony zbiorowej, indywidualnej, odzież robocza:
Osoby odpowiadające za nadzór:
(podać nazwiska i stanowiska oraz gdzie znajdowały się w chwili wypadku)
Osoby uczestniczące w zdarzeniu:
Uszkodzeniu, zniszczeniu uległy i w jakim stopniu:
Zabezpieczenie miejsca wypadku:
(stwierdzone nieprawidłowości)
Inne istotne spostrzeżenia .............................................................................................
Podpisy członków zespołu powypadkowego: Podpisy osób uczestniczących:
.............................................. .........................................................
.........................................................
Uwagi końcowe:
1. Przedstawiona lista kontrolna jest ogólna i w wielu sytuacjach do niektórych zapisów nie będzie potrzeby się odnosić.
2. W protokole oględzin należy odnieść się szczególnie do tych punktów, które dotyczą konkretnej sytuacji wypadkowej.
3. Szkic miejsca zdarzenia oraz wykonane fotografie stanowić będą oddzielne strony protokołu oględzin miejsca wypadku.
4. Liczba osób biorących udział w oględzinach powinna być ograniczona do niezbędnego minimum.
pchelka254