META_do_oun_LeczenieNieinwazyjne_OnkologiaInfo(3).pdf

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

Onkologia Info

Onkologia

Home

Informacje ogólne

Redakcja i Rada naukowa

Regulamin publikacji

Kontakt

Przełącznik

Home > Onkologia ogólna , prace poglądowe

Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzutami do mózgowia

sierpień 25th, 2009

Idź do komentarzy Zostaw komentarz

Edyta Wolny

Zakład Radioterapii Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach

Przerzuty w mózgowiu występują w przebiegu rozsiewu choroby nowotworowej i występują u 20-40% chorych z rozpoznaną

chorobą nowotworową. Najczęstszymi chorobami nowotworowymi, w przebiegu których ujawniają się przerzuty w mózgu

są: rak płuca (36-64%), rak piersi (15-25%) i czerniak złośliwy (5-20%). Natomiast złośliwe guzy okolicy jamy brzusznej,

miednicy małej i mięsaki tkanek miękkich bardzo rzadko są źródłem przerzutów w mózgu.

W mózgu przerzuty najczęściej lokalizują się w półkulach mózgu (80%), móżdżku (15%) i w pniu mózgu (5%). Mediana czasu

przeżycia chorych z przerzutami do mózgu wynosi 4 miesiące. Po zastosowaniu leczenia z użyciem metod inwazyjnych

(chirurgia) bądź metod nieinwazyjnych (WBRT, SRS) uzyskuje się wydłużenie czasu przeżycia od 3 do 5 miesięcy.

Leczenie przeciwobrzękowe i przeciwdrgawkowe jest stosowane niemal rutynowo a dawkowanie zależy od stanu

neurologicznego chorego. Zabieg chirurgiczny jest stosowany u chorych w dobrym stanie ogólnym z pojedynczą zmianą

przerzutową. Chorzy z licznymi przerzutami do mózgowia, z uogólnioną chorobą nowotworową i chorzy z pojedynczym

guzem przerzutowym, ale z przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego są kwali C kowani do radioterapii na obszar całego

mózgowia.

Radiochirurgia jest to metoda, która ma na celu dostarczenie na obszar małej objętości guza wysokiej dawki promieniowania

w jednej, bądź kilku frakcjach, ze znacznym spadkiem gradientu dawki poza obszarem guza. Samodzielna chemioterapia jest

metodą stosowaną tylko w badaniach klinicznych.

Zastosowanie danej metody zależy od stanu ogólnego chorego, jak i liczby guzów przerzutowych oraz ich objętości.

Słowa kluczowe: przerzuty do mózgowia, radioterapia całego mózgowia, radiochirurgia

Przerzuty do mózgowia są jedną z najczęstszych lokalizacji rozsiewu choroby nowotworowej i powodem ciężkich objawów

neurologicznych, będąc często również główną przyczyną zgonu [1, 2]. Występują częściej, aniżeli pierwotne guzy mózgu [3].

Częstotliwość ich ujawnienia jest wynikiem skuteczniejszego leczenia guza pierwotnego i systemowego choroby rozsianej

(klinicznie lub subklinicznie), istnienia bariery krew–mózg dla większości leków cytostatycznych oraz wprowadzenia nowych

technik obrazowania.

U większości chorych, u których rozwinęły się przerzuty, czas przeżycia jest krótki. Leczenie to: sterydoterapia, chirurgia,

radioterapia i leczenie objawowe. Wybór metody leczenia zależy od wieku, stanu ogólnego chorego, liczby i lokalizacji zmian

przerzutowych oraz zaawansowania choroby podstawowej [4]. W ostatniej dekadzie powstały nowe możliwości leczenia

guzów przerzutowych, takie jak: radiochirurgia, radiochemioterapia oraz połączenie leczenia promieniami z radiouczulaczami

[5].

Wartość radioterapii jako metody leczenia przerzutów do mózgu była opisana po raz pierwszy przez Chao i wsp. w 1954 r.

[6] a później przez Chu i Hilaris w 1961 r. [7]. Stosowali oni konwencjonalne frakcjonowanie do całkowitej dawki od 3000 do

4000 r w czasie od 3 do 4 tygodni. Badacze ci zauważyli znaczny zysk dla chorych w postaci poprawy stanu ogólnego –

zmniejszenia objawów neurologicznych u 60%–80% chorych oraz wydłużenie średniego czasu przeżycia od 6,6 do 8,2

miesiąca.

Od tego czasu inni autorzy potwierdzili wartość paliatywnej radioterapii całego mózgowia w przypadku guzów

przerzutowych. Hindo i wsp., jak również Shehata i wsp., przedstawili, że stosowanie wysokiej dawki całkowitej podawanej w

kilku dawkach frakcyjnych jest tak samo efektywne jak standardowy schemat frakcjonowania [8, 9].

Koncepcja stereotaksji rozwinęła się na początku XX wieku i była wówczas badana przez Horsley’a i Clarka na zwierzętach

1 z 8

2010-01-31 04:07

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

doświadczalnych [10]. Dopiero Ernest Spiegl wprowadził tę technikę w 1947 r. do neurochirurgii [11], a w 1951 r. Leksell

połączył zasady lokalizacji stereotaktycznej z promieniowaniem jonizującym i nazwał tą metodę „radiochirurgią” (SRS) [12].

Początkowo Leksell przewidywał rozwój tej metody w neurologii – do ablacji wybiórczych obszarów mózgu w leczeniu

choroby Parkinsona i przewlekłych bólów [13]. Jednak ze wzrostem doświadczeń klinicznych, wzrastało zastosowanie i

skuteczność leczenia w pierwotnych i wtórnych guzach mózgu.

EPIDEMIOLOGIA PRZERZUTÓW

Przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) powstają w 20–40% wszystkich przypadków chorób nowotworowych.

Częstość ujawnienia się ognisk przerzutowych jest zależna od zaawansowania choroby – stopnia TNM i histopatologii guza

[14]. W badaniach autopsyjnych u 25% chorych, którzy zmarli z powodu choroby nowotworowej, potwierdzono zmiany

przerzutowe w mózgowiu [15].

Najczęściej u dorosłych przerzuty powstają w przebiegu takich chorób nowotworowych jak: rak płuca (36%–64%), rak piersi

(15%–25%), czerniak złośliwy (5%–20%). Mniejszą częstotliwość zauważa się w przebiegu raka jelita grubego, nerek, gruczołu

krokowego, jądra, mięsaków tkanek miękkich. Niemniej, każdy nowotwór złośliwy może powodować przerzuty do mózgu

[16]. Przerzuty obecne w mózgu pochodzące z tzw. nieznanego ogniska pierwotnego, które pomimo badań diagnostycznych

nie zostało określone, stanowią do 15% wszystkich przerzutów wykrywanych w mózgu [17]. Ta grupa chorych jest bardzo

niejednorodna i trudno porównywać ją do chorych z przerzutami do mózgu z określonym ogniskiem pierwotnej choroby.

U dzieci przerzuty do mózgu w przebiegu chorób nowotworowych zdarzają się rzadziej niż u dorosłych (6%–10%) [18].

Najczęstszymi guzami pierwotnymi wieku dziecięcego dającymi przerzuty do mózgu są: nerwiak zarodkowy, mięsak

prążkowanokomórkowy, nerczak płodowy (guz Wilmsa), drobnokomórkowy nowotwór kości (mięsak Ewinga) wraz z innymi

guzami grupy PNET oraz mięsak kościopochodny. U dzieci powyżej 15. roku życia najczęstszą przyczyną przerzutów do

mózgu są guzy zarodkowe.

LECZENIE

Możliwości leczenia przerzutów do mózgowia to: leczenie objawowe i określone leczenie skierowane na obszar guza lub

guzów. Do tego pierwszego należy leczenie przeciwobrzękowe i przeciwdrgawkowe. Leczenie przyczynowe obejmuje: resekcję

chirurgiczną z lub bez radioterapii całego mózgowia (WBRT), samodzielną metodę WBRT, radiochirurgię (SRS), SRS + WBRT,

chemioterapię.

Leczenie objawowe

Stosowanie leków przeciwobrzękowych jest niemal rutyną. Najczęściej stosowanym lekiem jest deksametazon –

glikokortykosteroid z minimalnym efektem mineralokortykoidowym o średnim czasie działania, podawany w zależności od

nasilenia objawów klinicznych, jak również podczas radioterapii dla zmniejszenia objawów ubocznych w napromienianym

mózgowiu. Mechanizm przeciwobrzękowego działania kortykosteroidów pozostaje nadal niejasny, chociaż prawdopodobnie

jest to działanie poprzez przywrócenie ciągłości przerwanych kapilar, które wcześniej zostały uszkodzone przez wazoaktywne

substancje wydzielane przez guz [16].

Większość chorych rozpoczyna leczenie w dawce 4 do 8 mg deksametasonu na dobę z zauważalną poprawą stanu

neurologicznego [19, 20]. Chorzy z takimi objawami jak ból głowy o znacznym nasileniu, ogniskowy de C cyt neurologiczny,

senność, mogą rozpoczynać leczenie wyższymi dawkami deksametasonu (16 mg na dobę). Chorzy z małymi zmianami

przerzutowymi, bez objawów neurologicznych nie wymagają leczenia sterydami.

W czasie radioterapii mózgowia stosuje się osłonowo glikokortykosterydy u chorych, u których ujawniają się ostre objawy

wzmożonego obrzęku mózgu. Powoduje to zmniejszenie objawów i kliniczną poprawę u 75% chorych już po 24 godzinach od

rozpoczęcia leczenia przeciwobrzękowego [21]. U chorych, którzy zakończyli leczenie promieniami i uzyskali stabilizację

kliniczną należy redukować dawki sterydów z próbą odstawienia leków, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań ubocznych

tych leków.

Inną grupą stosowaną w celu zapobiegania wystąpienia obrzęku mózgu są diuretyki osmotyczne – mannitol i glicerol. Faza

krążeniowa tych leków jest wykorzystywana w zapobieganiu obrzęku mózgu, np. podczas zabiegów i po zabiegach

neurochirurgicznych. W istniejącym już obrzęku mózgu skuteczność diuretyków jest mniejsza.

Kolejną grupą leków, stosowaną z wyboru w szybkiej interwencji przeciwdziałania narastania obrzęku są diuretyki pętlowe,

do których należy furosemid, skuteczny poprzez gwałtowne działanie moczopędne.

Leki przeciwdrgawkowe stosuje się w celu kontroli napadów padaczkowych. Leki te, np. fenytoina, karbamazepina,

fenobarbital, poprzez interakcje z kortykosterydami redukują swoje działanie w OUN, co należy mieć na uwadze przy

dawkowaniu leków. Inne działanie leków przeciwdrgawkowych to m.in. stymulacja cytochromu P450, przez co przyśpieszają

one metabolizm wielu cytostatyków takich jak: adriamycyna, metotrexat, cyclophosphamid, topotecan, irinotecan,

paclitaxel, co wpływa również na trudności w stosowaniu chemioterapii w przypadku nowotworów mózgowia [22].

Zwracano uwagę również na pro C laktyczne stosowanie leków przeciwdrgawkowych celem zmniejszenia ryzyka napadów

padaczkowych, jednakże Podkomisja American Academy of Neurology (AAN) nie rekomenduje konieczności rutynowego

stosowania leków przeciwdrgawkowych u chorych z nowo zdiagnozowanymi przerzutami do mózgu [23]. Pro C laktyczne

stosowanie leków przeciwdrgawkowych powinno mieć miejsce wyłącznie w grupie chorych z wysokim ryzykiem ujawnienia

się napadów padaczkowych, np. u chorych z przerzutami czerniaka złośliwego, wieloogniskowymi zmianami przerzutowymi

lub u chorych z krwotocznymi zmianami przerzutowymi. U chorych, którzy przeszli operacyjny zabieg usunięcia guza

przerzutowego również nie wykazano skuteczności pro C laktyki przeciwdrgawkowej [24]. Grupa AAN zaleca zmniejszanie

dawek leków przeciwdrgawkowych tydzień po zabiegu operacyjnym u chorych, którzy otrzymywali te leki przed zabiegiem

[23].

2 z 8

2010-01-31 04:07

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

Chirurgia

Standardowym postępowaniem w przypadku pojedynczych zmianach przerzutowych w mózgu jest leczenie chirurgiczne.

Szczególnie u każdego chorego z dużą masą guza, z efektem masy i niedrożnym wodociągiem mózgu chirurgia powinna być

rozważona na pierwszym miejscu. Wykonanie zabiegu chirurgicznego pozwala na uzyskanie szybkiej poprawy klinicznej,

zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawów neurologicznych, jak również zmniejszenie dawek leków przeciwobrzękowych.

Obecnie pojawiają się coraz doskonalsze metody lokalizacji guza takie jak: wykorzystanie ultrasonogra C i i śródoperacyjnego

rezonansu magnetycznego (neuronawigacja), które pozwalają w czasie zabiegu szybciej zidenty C kować i dokładniej

wypreparować guz [25]. Celem chirurgicznego zabiegu jest maksymalna resekcja guza z minimalizacją ryzyka powstania

neurologicznych de C cytów. Wykorzystywane jest do tego celu mapowanie śródoperacyjne. Ma ono szczególne znaczenie w

lokalizacjach guza w ośrodkach mowy. Mapowanie polega na elektrycznej stymulacji kory podczas zabiegu na wybudzonym

pacjencie pod kontrolą miejscowego znieczulenia [26].

Zabieg chirurgiczny często jest rezerwowany dla chorych z pojedynczymi zmianami przerzutowymi bez manifestowania

objawów choroby podstawowej i dla chorych, którzy rokują dłuższe przeżycie. Jakkolwiek, nawet chorzy z rozsianą chorobą

podstawową, ze zdiagnozowanym przerzutem w mózgu (np. zmiana przerzutowa do kości w przebiegu raka piersi), też mogą

odnieść korzyść z przeprowadzonego zabiegu usunięcia guza przerzutowego. Zalicza się tu też grupę chorych z guzami

przerzutowymi z pierwotnych promienioopornych ognisk chorobowych jak rak nerki, czerniak złośliwy [27, 28]. W wybranej

grupie chorych w dobrym stanie ogólnym, z powodu wznowy lokalnej pojedynczego guza przerzutowego, możliwa jest

reoperacja, która umożliwia poprawę kliniczną chorego i wydłużenie czasu przeżycia [29].

Wykazano też korzyść z łączenia leczenia operacyjnego z radioterapią. W trzech randomizowanych, prospektywnych

badaniach, w których porównywano chirurgiczną resekcję pojedynczego guza z następową WBRT z samodzielną WBRT,

wykazano korzyść w postaci wydłużenia przeżycia dla chorych, u których połączono obie metody (mediana przeżycia 9–10

miesięcy w porównaniu z 3–6 miesiącami dla samodzielnej metody WBRT) [30, 31, 32].

Radioterapia

Radioterapia standardowa

Radioterapia całego mózgowia jest leczeniem z wyboru u chorych, którzy nie kwali C kują się do zabiegu operacyjnego ani do

radiochirurgii, szczególnie tych z aktywną chorobą podstawową [30]. Metoda polega na napromienianiu całego mózgowia

dwiema współosiowymi naprzeciwległymi wiązkami bocznymi. W trakcie symulacji pola do napromieniania zaznacza się

obszar do leczenia z objęciem obszaru kostnego czaszki, otworu wielkiego oraz całość mózgowia, ochraniając gałki oczne.

Wcześniej, chorym w trakcie symulacji zaznaczano pole leczenia bezpośrednio na skórze głowy markowanym barwnikiem np.

pigmentem Castellaniego. Z uwagi na małą powtarzalność tego leczenia zdecydowano się na zastosowanie stabilizujących

masek termoplastycznych, które w znaczący sposób wpłynęły na jakość leczenia poprzez poprawę odtwarzalności pola,

powtarzalność napromieniania, jak również poprawę komfortu chorych. Przy zastosowaniu techniki izocentrycznej po

wykonaniu tomogra C i komputerowej w systemie komputerowym zaznacza się objętość całego mózgowia, w której planuje

się homogenny rozkład zadanej dawki promieniowania jonizującego. Przy pomocy histogramu rozkładu dawki w objętości

(DVH – Dose Volume Histogram) sprawdza się rozkład dawki w obszarach zainteresowania. W czasie wery C kacji planu i

resymulacji wykorzystuje się komputerowo zrekonstruowany obraz pola leczenia na etapie planowania (DRR – Digitally

Reconstructed Radiogram); stanowi on bazę do porównań z obrazem symulacyjnym i obrazem portalowym (PV – Portal

Vision) tworzonym w czasie leczenia.

Grupa RTOG (Radiaon Therapy Oncology Group) testowała w kontrolowanych badaniach klinicznych różne sposoby

frakcjonowania w przedziale od 10 Gy w jednej frakcji do 40 Gy w 20 frakcjach. Wszystkie te schematy frakcjonowania dały

porównywalny rezultat [33, 34]. Jednak wysoka jednorazowa dawka frakcyjna powodowała bardziej nasilone neurologiczne

objawy uboczne. Najczęściej stosowanymi schematami są: dawka 20 Gy podawana w 5 frakcjach i dawka 30 Gy podana w

10 frakcjach.

Radioterapia stereotaktyczna

W ostatnich latach wzrasta liczba chorych napromienianych z zastosowaniem radioterapii stereotaktycznej. Istnieją dwie

odmiany precyzyjnej radioterapii stereotaktycznej: radiochirurgia (SRS) i stereotaktyczna radioterapia frakcjonowana (SRF).

Metoda ta polega na ścisłym unieruchomieniu chorego, precyzyjnym określeniu granic guza oraz użyciu systemu

komputerowego do planowania leczenia, a następnie dostarczeniu bardzo wysokiej dawki promieniowania w dokładnie

określony obszar guza, z jak największym zaoszczędzeniem tkanek zdrowych, z zachowaniem precyzyjnych, utrzymanych od

początku planowania leczenia, ściśle ustalonych koordynatów przestrzennych.

Zasada działania polega na efekcie ześrodkowania wielu wiązek wysokoenergetycznych fotonów w jednym obszarze. Obecnie

stosuje się dwie metody radiochirurgii stereotaktycznej. Zasadniczą różnicą pomiędzy tymi dwoma metodami jest źródło

generujące promieniowanie. W pierwszym przypadku wykorzystywane jest promieniowanie gamma, wytwarzane przez

izotop 60Co, a w drugim - przyspieszenie liniowe.

Pierwsza z opisanych metod została opracowana w 1968 r. przez Leksella i współpracowników. Skonstruowali oni tzw. „nóż

gamma” (gamma knife) – aparat zawierający 201 źródeł 60Co rozmieszczonych w głowicy o kształcie półkuli (hełm). Technikę

tą po raz pierwszy zastosował w klinice Leksell w 1951 r. i nazwał radiochirurgią.

Znaczący rozwój radioterapii stereotaktycznej dokonał się w latach 80-tych, dzięki zastosowaniu fotonów generowanych w

specjalnie przystosowanych przyspieszaczach liniowych. Obecnie, dzięki rozwojowi komputerowych technik planowania

leczenia, metod unieruchamiania chorych i powstaniu nowych generacji przyspieszaczy liniowych, stereotaktyczne techniki

napromieniania są możliwe do przeprowadzania przy użyciu wielu typów aparatów używanych do rutynowej radioterapii.

3 z 8

2010-01-31 04:07

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

Procedura radioterapii stereotaktycznej realizowana jest najczęściej przy pomocy przyspieszacza liniowego z wykorzystaniem

wiązki wysokoenergetycznego promieniowania X 6 MV. Przygotowanie do leczenia wymaga: przygotowania danych

dozymetrycznych do systemu planowania leczenia, planowania leczenia w odpowiednim systemie oraz kontroli

przyspieszacza przed napromienianiem chorego [35]. Planowanie leczenia jest oparte na fuzji serii obrazów TK i MR w celu

precyzyjnego określenia objętości do napromieniań [36].

Przy zastosowaniu tych technik, ściśle określona objętość guza otrzymuje jednorazowo (SRS) lub w kilku frakcjach (SRF)

dawkę równoważną biologicznie dawce podanej w trakcie kilkutygodniowego cyklu napromieniania. Najkorzystniejszy

rozkład promieniowania uzyskuje się wówczas, gdy średnica guza nie przekracza 3–3,5 cm, a ognisko chorobowe ma kulisty

kształt [33, 37]. Obecnie stosuje się dwie techniki radiochirurgii: technikę statyczną (tzw. radioterapia konformalna CRT) oraz

technikę dynamiczną (radiochirurgia w oparciu o modulację intensywności dawki, IMRS – Intensity Modulated

Radiosurgery). W technice statycznej (CRT) kształt wiązki promieniowania w czasie włączonej ekspozycji jest stały (pole

statyczne), podczas gdy w technice dynamicznej (IMRS) kształt wiązki zmienia się w czasie włączonej ekspozycji pod

wpływem ruchu listków mikrokolimatora (pole dynamiczne) [38].

W przypadku radiochirurgii dawka podawana jednorazowo najczęściej wynosi w zależności od średnicy guza 12–24 Gy [39].

Szybki spadek dawki poza obszarem zainteresowania, redukuje ryzyko uszkodzenia prawidłowej tkanki nerwowej w

sąsiedztwie guza oraz narządów krytycznych, którymi w radiochirurgii najczęściej są soczewki, gałki oczne, skrzyżowanie

nerwów wzrokowych i nerwy wzrokowe oraz pień mózgu.

Z piśmiennictwa wynika, że jednorazowa dawka 8 Gy może być uznana za bezpieczną dla skrzyżowania nerwów wzrokowych,

a 10 Gy dla nerwu wzrokowego, pnia, gałek ocznych [40].

W radiochirurgii stereotaktycznej dawka promieniowania może wywoływać nawet trzykrotnie większy efekt biologiczny,

aniżeli ta sama dawka w radioterapii frakcjonowanej [41]. Dlatego też radiochirurgia jest bardziej skuteczna od radioterapii

standardowej w leczeniu takich promienioopornych zmian jak przerzuty czerniaka złośliwego czy raka nerki [42].

Chemioterapia

Stosowanie chemioterapii w guzach przerzutowych ogranicza bariera krew–mózg i krew–guz. Jednakże, przy pojawieniu się

przerzutów do mózgu, bariera krew–mózg jest zmniejszona, a na jej przepuszczalność wpływają również sterydy, mannitol i

inne leki. Te zmiany powodują, że większość cytostatyków prawdopodobnie penetruje do guza [43]. Tak więc, w przypadku

przerzutów z niektórych lokalizacji pierwotnych takich jak niedrobnokomórkowy rak płuca czy rak piersi obserwuje się

odpowiedź po zastosowaniu cytostatyków.

Odsetek odpowiedzi po zastosowaniu samodzielnej chemioterapii w drobnokomórkowym raku płuca wg Grossi i wsp.

wynosił od 21% do 76 % [44], a w raku piersi wg Boogerd i wsp. od 35% do 60% [45]. Autorzy ci sugerują nawet, że leczenie

cytostatykami należy włączyć jako pierwszy rzut u chorych z przerzutami do mózgu i przerzutami do innych narządów, a

radioterapię należy zastosować przy utrzymującej się oporności na to leczenie.

W innym randomizowanym badaniu porównywano grupę chorych na drobnokomórkowego raka płuca z przerzutami do

mózgu, u których zastosowano tenipozyd z grupą, u której połączono tenipozyd z napromienianiem na obszar całego

mózgowia [46]. Przeżycia całkowite były podobne w obu grupach (3,2 miesiące w grupie pierwszej vs 3,5 miesiąca w grupie

drugiej), jednakże w grupie, w której połączono obie metody kontrola miejscowa guzów przerzutowych była lepsza. Poprzez

stosowanie radioterapii na obszar mózgowia następuje uszkodzenie bariery krew–mózg, co powoduje lepszą penetrację

cytostatyków do mózgu.

Obiecujące są wyniki badania, w którym prowadzona była jednoczasowa radiochemioterapia u chorych z przerzutami do

mózgu i potwierdzoną chorobą nowotworową (rak płuca, rak piersi, rozsiew z nieznanego ogniska pierwotnego), którzy to

chorzy nie otrzymywali wcześniej leczenia onkologicznego, zarówno chemio- jak i radioterapii (randomizowane badanie II

fazy – radioterapia + temozolomid vs samodzielna radioterapia) [47]. U chorych otrzymujących leczenie promieniami łącznie

z temozolomidem otrzymano statystycznie znamienną lepszą odpowiedz miejscową (p=0,017), w porównaniu z chorymi

poddanymi samodzielnej radioterapii, co manifestowało się lepszym stanem neurologicznym chorych. Czas całkowitego

przeżycia był nieznacznie dłuższy (8,6 miesiąca) w metodzie łączonej, w porównaniu z wyłączną radioterapią (7,0 miesiąca),

jednak różnica statystycznie nie była znamienna.

Nadal badane są innowacyjne techniki dostarczenia leków takie jak podawanie hyperosmolarnego mannitolu dla przerwania

bariery krew–mózg [43], lub badania nad stosowaniem zmody C kowanej, syntetycznej hemoglobiny RSR 13 lub gadolinium

(Texaphyrin), jako radiouczulaczy łączonych z radioterapią mózgowia dla uzyskania wydłużenia całkowitego czasu przeżycia

[48, 49].

PODSUMOWANIE

Zastosowanie danej metody leczenia chorych z przerzutami do mózgu zależy od czynników prognostycznych takich jak: stan

ogólny chorego, wiek, ilości i objętości przerzutu.

Chirurgia i radiochirurgia są terapeutycznymi metodami z wyboru u chorych z tzw. korzystnymi czynnikami rokowniczymi

(stopień I i częściowo II wg skali RPA). Po miejscowym leczeniu guzów przerzutowych, zarówno po zastosowaniu chirurgii czy

radiochirurgii, całkowite przeżycie nie wydaje się mniej pomyślne, jeśli odroczymy napromienianie całego mózgowia, które to

zastosujemy jako leczenie ratunkowe przy rozsiewie wewnątrzmózgowym. Mając to na względzie, wiele randomizowanych

badań zwraca uwagę na czas powstania neurologicznych ubytków, defektów asocjacji, co wiąże się z jakością życia po

napromienianiu całego mózgowia.

Pozostaje nadal nieokreślony interwał częstotliwości kontrolowania chorego bezobjawowego.

W nadchodzącej przyszłości wzrasta znaczenie czynników biologicznych, przeciwciał monoklinalnych czy terapii genowej.

4 z 8

2010-01-31 04:07

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

Jakkolwiek, terapeutyczne podejście do chorych z przerzutami do mózgu nie powinno opierać się na dostępności do

zaawansowanych technik czy stosowaniu jedynie nowych, cytostatyków, lecz na badaniach klinicznych ukazujących różnice

istotnie znamienne czynników prognostycznych w porównaniu do standardowych metod.

PIŚMIENNICTWO

1. Shiau C.Y., Sneed P.K., Shu H.K. i wsp.: Radiosurgery for brain metastases: relaonship of dose and paern of

enhancement to local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 375–383.

2. Shehata W.M., Hendrikson F.R., Hindo W.A.: Rapid fraconacon technique and re-treatment of cerebral metastases by

irradiaon. Cancer 1974; 34: 257–261.

3. Schellinger P.D., Meinck H.M., Thron A.: Diagnosc accuracy of MRI compared to CT in paents with brain metastases. J

Neurooncol 1999; 44: 275–281.

4. Fuller B.G., Kaplan I.D., Adler J. i wsp.: Stereotacc radiosurgery for brain metastases: the importance of adjuvant whole

brain irradiaon. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 413–418.

5. Haie-Meder C., Pellae-Coset B., Laplanche A. i wsp.: Results of a randomized clinical trial comparing two radiaon

schedules in the palliave treatment of brain metastases. Radiother Oncol 1993; 26: 111–116.

6. Chao J.H., Phillips R., Nickson J.J.: Roentgen-ray therapy of cerebral metastases. Cancer 1954; 7: 682–689.

7. Chu F.C.H., Hilaris B.B.: Value of radiaon therapy in the management of intracranial metastases. Cancer 1961; 14:

577–581.

8. Hindo W.A., DeTrana III F.A., Lee M.S. i wsp.: Large dose increment irradiaon in treatment of cerebral metastases.

Cancer 1970; 26: 138–141.

9. Shehata M.K., Young B., Reid B. i wsp.: Stereotacc radiosurgery of 468 brain metastases ≤ 2cm: implicaons for SRS dose

and whole brain radiaon therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 1: 87–93.

10. Horsley V., Clarke R.H.: The structure and funcons of the cerebellum examined by a new method. Brain 1908; 31:

45–124.

11. Spiegel E.A., Wycis H.T., Marks M. i wsp.: Stereotaxic apparatus for operaons on the human brain. Science 1947; 106:

349–350.

12. Leksell L.: The stereotaxic method and radiosurgery of the brain. Acta Chir Scand 1951; 102: 316–319.

13. Leksell L.: Stereotacc radiosurgery. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1983; 46: 797–803.

14. Delare J.Y., Krol G., Thaler H.T. i wsp.: Distribuon of brain metastases. Arch Neurol 1988; 45: 741–744.

15. Posner J.B.: Neurologic Complicaons of Cancer. Philadelphia: FA Davis 1995; 37, 77: 311.

16. So _ e R., Ruda R., Mutani R.: Management of brain metastases. J Neurol 2002; 249: 1357–1369.

17. Nussbaum E., Djalilian H., Cho K. i wsp.: Brain metastases. Histology, mulplicity, surgery and survival. Cancer 1996; 78:

1781–1788.

18. Graus F., Walker R.W., Allen J.C.: Brain metastases in chlildren. J Pediatr 1983; 103: 558–561.

19. Hoskin P.: Consensus statement on radiotherapy for brain metastases. CLIN Oncol 2001; in press.

20. Schi a D.: Single brain metastasis. Curr Treat Opons Neurol 2001; 3: 89-90.

21. Cairncross J.G., Posner J.B.: The management of brain metastases. [W:] Walker M.D. (red.): Oncology of the Nervous

System. Marnus Nijho a , Boston 1983: 342–377.

22. Fetell M.R., Grossman S.A., Fisher J.D. i wsp.: Preirradiaon paclitaxel in glioblastoma mulforme: e _ cacy

pharmacology, and drug interacons. New Approaches to Brain Tumor Therapy Central Nervous System Consorum. J Clin

Oncol 1997; 15: 3121–3128.

23. Glantz M.J., Cole B.F., Forsyth P.A. i wsp.: Pracce parameter: anconvulsant prophylaxis in paents with newly

diagnosed brain tumors. Report of the Quality Standards Subcommiee of the American Academy of Neurology. Neurology

2000; 54: 1886–1893.

24. Kuijen J.M., Teernstra O.P., Kessels A.G. i wsp.: E a ecvness of anepilepc prophylaxis used with supratentorial

craniotomies: a meta-analisis. Seizure 1996; 5: 291–298.

25. Piroe B.: The use of MRI and PET imaging in neuro-oncology. Perspecves in Central Nervous System Malignancies.

Conference, Czech Republic, Prague 2005.

26. Cairncross J.G., Laperriere N.J.: Low-grade glioma: To treat or not to treat? Arch Neurol 1989; 46: 1238.

27. De Angelis L.M.: The management of a single CNS metastasis. [W:] Hachinski V.C. (red.): Challenges in Neurology. FA

Davis Company, Philadelphia 1992: 257–267.

28. Wronski M., Arbit E.: Surgical treatment of brain metastases from melanoma: a retrospecve study of 91 paents. J

Neurosurg 2000; 93: 9–18.

29. Bindal R.K., Sawaya R., Leavens M.E. i wsp.: Reoperaon for recurrent metastac brain tumors. J Neurosurg 1995; 83:

600–604.

30. Noordijk E.M., Vecht C.J., Haaxma-Reiche H. i wsp.: The choice of treatment of single brain metastasis should be based

on extracranial tumor acvity and age. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29: 711–717.

31. Patchell R.A., Tibbs Ph.A., Walsh J.W. i wsp.: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the

brain. N Engl J Med 1990; 322: 494–500.

32. Mintz A.H., Kestle J., Rathbone M.P. i wsp.: A randomized trial to asses the e _ cacy of surgery in addion to radiotherapy

in paents with a single cerebral metastasis. Cancer 1996; 78: 1470–1476.

5 z 8

2010-01-31 04:07

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: