................................................................ ................................................................
(pieczęć przewoźnika drogowego) (miejscowość, data)
SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE
Działając na podstawie art. 39k oraz art. 39l ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 i Nr 176, poz. 1238), kieruję na badanie psychologiczne
Pana/Panią ..................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL*) ...................................................................................................................................................................
zam. .............................................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
................................................
(podpis i pieczęć imienna)
____________
*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
POUCZENIE:
Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.
Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do .......................... w terminie 14 dni od jejotrzymania.
Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu przedsiębiorcy.
bigszu