wniosek na badanie lekarskie(A4).odt

Pieczęć jednostki Policji

                                        …....................... dnia …. / …. / …..... r

                                                       (miejscowość)

                            ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ

                                                                                                                                                                                                                  …....................................................

                                                                                                  …....................................................

W N I O S E K

Na podstawie § 2 ust 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21.06.2009 r Dz.U.Nr 97.Poz.880 ….............…....................................................................................

                                                                                                               ( jednostka  na której polecenie dokonuje się badania)

wnosi o dokonanie badania lekarskiego osoby zatrzymanej , t.j.

Pana(i) …................................................................................ s(c) …....................................................

i …............................................ ur. …......................................... w …..................................................

zam. …...................................................................................................................................................

              Osobie zatrzymanej udziela się niezwłocznie pierwszej pomocy medycznej lub poddaje niezbędnym badaniom lekarskim w przypadku , gdy osoba ta znajduje się w stanie zagrażającym życiu lub zdrowiu a w szczególności gdy osoba ta :

1.                  ma widoczne obrażenia ciała lub utraciła przytomność,

2.                  oświadcza, że cierpi na schorzenia wymagające stałego lub okresowego leczenia,

3.                  żąda udzielenia pierwszej pomocy medycznej i przeprowadzenia niezbędnych badan lekarskich.

              Pomocy medycznej udziela się również, gdy z posiadanych przez Policję informacji lub okoliczności zatrzymania wynika, że osoba zatrzymana może być chora na choroby zakaźne.

Zatrzymany(a) oświadcza, że żąda*, wyraża*/nie wyraża* zgody na przeprowadzenie badania lekarskiego:

                                                                                                                …..............................................................

                                                                                                                                           ( podpis osoby zatrzymanej )

Zaświadczenie lekarskie o istnieniu lub braku przeciwwskazań medycznych do zatrzymania i umieszczenia w Pomieszczeniu Dla Osób Zatrzymanych :

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                                …..............................................................

                                                                                                                                            ( podpis i pieczęć lekarza )

UWAGA! - w przypadku gdy osoba zatrzyma na nie wyraża zgody na udzielenie pierwszej pomocy medycznej lub przeprowadzenie badania lekarskiego, albo swoim zachowaniem uniemożliwia wykonanie tych czynności, lekarz okoliczność tę odnotowuje w zaświadczeniu lekarskim, a dyżurny jednostki Policji – w książce wydarzeń jednostki. Każdy przypadek udzielenia pierwszej pomocy medycznej lub poddanie osoby zatrzymanej niezbędnym badaniom lekarskim dyżurny jednostki dokumentuje w książce wydarzeń jednostki.

                                                                                                     ….................................................................             

(*)- niepotrzebne skreślić                                                                                                                                       (podpis dyżurnego jednostki)