RozsianeZmiany_w_PlucachTrudnosciDiagnostyczne.pdf

WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2006, LIX, 9–10

Nowotworowa niedrożność jelita grubego

Choroby układu krążenia

Nr 9–10

Izabela Zielińska-Leś, Janusz Kamiński, Jerzy Kozielski

TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE ZMIAN ROZSIANYCH W PŁUCACH

Z Katedry i Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu

Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach

W pracy przedstawiono przypadek 26-letniej kobiety, podającej w wywiadzie duszność wysiłkową i suchy kaszel. Badanie radiologiczne

(RTG) klatki piersiowej wykazało rozsiane zmiany sugerujące chorobę śródmiąższową. Do badania histopatologicznego pobrano węzły chłonne

nadobojczykowe oraz wycinek z płuc (biopsja transbronchialna). Stwierdzono przerzuty gruczolakoraka. Mimo wielu badań, nie udało się

ustalić pierwotnego ogniska nowotworu. Gwałtowny przebieg choroby był przyczyną zgonu chorej. Na podstawie sekcji stwierdzono rozległą

postać raka żołądka z obecnością mnogich przerzutów. [Wiad Lek 2006; 59(9–10): 724–726]

Słowa kluczowe: rak żołądka, lymphangitis carcinomatosis , choroby śródmiąższowe płuc.

Przewlekły kaszel oraz duszność należą do najczęst-

szych objawów chorób układu oddechowego. Stanowią

podstawowe wskazanie do wdrożenia diagnostyki

pulmonologicznej, w tym do wykonania zdjęcia radio-

logicznego (RTG) klatki piersiowej. Charakter wykry-

tych zmian wymaga dalszej diagnostyki (np. badania

czynnościowe, bronchoskopia). Przyczyną rozsianych

zmian w płucach mogą być m.in. choroby o podłożu

infekcyjnym (infekcje oportunistyczne, gruźlica, inne

mykobakteriozy), choroby będące wynikiem oddziały-

wania pyłów organicznych i nieorganicznych na układ

oddechowy (pylice, alergiczne zapalenie pęcherzyków

płucnych), choroby o podłożu autoimmunologicznym

(choroby tkanki łącznej), sarkoidoza oraz rozsiew no-

wotworowy ( lymphangitis carcinomatosis ). Istotne zna-

czenie w przypadku tych zmian ma wywiad chorobowy

(wiek chorego, przebieg choroby, objawy towarzyszące,

stosowane leczenie, narażenie zawodowe oraz nałogi),

a także badania bakteriologiczne i immunologiczne.

Do ustalenia rozpoznania często konieczne jest pobranie

miąższu płucnego do badania histopatologicznego.

W pracy przedstawiono trudności diagnostyczne

zmian rozsianych u młodej, 26-letniej kobiety.

Wykonano tomograﬁę komputerową wysokiej

rozdzielczości ( high resolution computed tomography

– HRCT), w obrębie obu płuc stwierdzając pogrubiałe

przegrody międzyzrazikowe oraz zmiany drobnoguz-

kowe, które ulegały konsolidacjom w częściach podo-

płucnowych. W sąsiedztwie szczelin skośnych obu płuc

widoczne były obszary o zmniejszonej powietrzności,

o charakterze „mlecznej szyby”. Oskrzela były nieposze-

rzone. Stwierdzono miernego stopnia pogrubienie paren-

chymy wokół pęczków naczyniowo-oskrzelowych.

Pobrano plwocinę do badań na obecność prątków

gruźlicy: w badaniu bezpośrednim nie stwierdzono

prątków. Odczyn tuberkulinowy był ujemny. W badaniu

spirometrycznym stwierdzono niewielkiego stopnia

restrykcję. Włączono leczenie przeciwprątkowe (4 le-

ki) i chorą w celu diagnostyki przekazano na oddział

kliniczny.

Przy przyjęciu stan chorej był dość dobry, zgłaszała

duszność wysiłkową (np. przy wchodzeniu po schodach

na I piętro, przy szybkim marszu) oraz skarżyła się na

suchy kaszel. W badaniu ﬁzykalnym z odchyleń od

normy stwierdzono tachykardię, około 110/min. Nad

polami płucnymi osłuchowo słyszalny szmer pęcherzy-

kowy, bez szmerów patologicznych. Ciśnienie tętnicze

krwi wynosiło 120/80 mmHg. W badaniach laboratoryj-

nych stwierdzono: odczyn Biernackiego 42 mm/godz.,

krwinki białe 16,0 G/l (w rozmazie krwi: 83% neutroﬁli,

11% limfocytów, 6% monocytów), płytki krwi 572 G/l.

Pozostałe wyniki podstawowych badań laboratoryjnych

były w normie. W badaniu spirometrycznym: FEV 1 2,38l

(70% normy), FVC 2,91l (75% normy) oraz FEV 1 /FVC

82%. Gazometria arterializowanej krwi włośniczkowej

wynosiła: pO 2 79 mmHg, pCO 2 31 mmHg, AaDO 2 32

mmHg. Oznaczono też pojemność dyfuzyjną: DCOSB

5,58 ml/min/mmHg (19% normy), DL/VA 3,68 ml/min/

/mmHg/L (67% normy). Badanie ultrasonograﬁczne

(USG) serca wykazało prawidłową wielkość jam serca,

dobrą funkcję skurczową lewej komory oraz podwyż-

szone ciśnienie w krążeniu płucnym (63 mmHg).

OPIS PRZYPADKU

Chora, 26-letnia, pracownik umysłowy, została

przekazana do kliniki z rejonowego oddziału chorób

płuc, ze wstępnym rozpoznaniem śródmiąższowego

włóknienia płuc. W wywiadzie podawała suchy kaszel

i duszność wysiłkową. Dolegliwości pojawiły się około

4 miesięcy wcześniej. Przebieg choroby był bezgorącz-

kowy. Dotychczas pacjentka nie chorowała. Wywiad

rodzinny był nieobciążający, nie paliła papierosów.

Miesiąc przed przyjęciem chorej do kliniki, wykona-

no zdjęcie RTG klatki piersiowej, które uwidoczniło

liczne rozsiane cienie drobnoplamiste i smugowate.

Pacjentka została skierowana do diagnostyki na oddział

chorób płuc.

724

D. Dybowska

I. Lewy-Trenda i wsp.

Choroba trzewna

Nr 9–10

Rak żołądka

725

W wykonanej u chorej bronchoskopii stwierdzono:

drzewo oskrzelowe drożne, błona śluzowa z siatką

naczyń i niewielką ilością wydzieliny śluzowej. Do

badania cytologicznego i na obecność prątków pobrano

popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe oraz popłuczy-

ny z płata środkowego. Badanie na obecność prątków

kwasoopornych było ujemne. W badaniu cytologicznym

stwierdzono prawidłowe elementy popłuczyn oskrzeli-

kowo-pęcherzykowych (BAL): 81% makrofagów, 4%

neutroﬁli,15%limfocytów.

Ponadto wykonano prawostronną biopsję Danielsa,

pobierając kilka drobnych, twardych węzłów chłonnych.

Badanie histopatologiczne wśród utkania neuroﬁbroma-

tycznego wykazało pojedyncze naczynia zawierające

zatory z komórek gruczolakoraka. Obraz sugerował

rozsiew raka żołądka. W związku z tym wykonano ga-

stroskopię, nie stwierdzając zmian ani w obrębie przeły-

ku, żołądka, ani w opuszce dwunastnicy. Wycinki z dna

żołądka wykazały prawidłową błonę śluzową.

Podczas ponownej bronchoskopii pobrano transbron-

chialnie wycinki z obwodu płuca. Histopatologicznie

stwierdzono komórki z cechami atypii, wykazujące

dodatnią reakcję z mucykarminem. Razem z poprzed-

nimi wynikami badań pozwoliło to na rozpoznanie

raka śluzotwórczego, prawdopodobnie o charakterze

przerzutowym. Oznaczono poziom antygenu rakowo-

-płodowego (CEA) w surowicy, które wynosiło 0,82

ng/ml (norma do 3,4).

Tomograﬁakomputerowajamybrzusznejuwidoczni-

ła prawidłowy obraz wątroby, trzustki, śledziony, nerek

i nadnerczy; pęcherzyk żółciowy otoczony warstwą

płynu o szerokości do 8 mm, płyn widoczny do sty-

ku z nerką prawą, ściany pęcherzyka niepogrubiałe.

Obustronnie wzdłuż naczyń biodrowych widoczne

były granicznej wielkości i lekko powiększone węzły

chłonne. W badaniach ginekologicznym i USG miedni-

cy małej zmian nie stwierdzono. W USG tarczycy obraz

był prawidłowy. Chorą konsultowano onkologicznie;

wobec braku wykrycia ogniska pierwotnego zalecono

dostarczenie preparatów histopatologicznych w celu

weryﬁkacji.

W 3 tygodniu pobytu w klinice u chorej wystąpiły

nagle: silna duszność spoczynkowa, spadek ciśnienia

tętniczego krwi, objawy wstrząsu. Mimo intensywnego

leczenia chora zmarła. W badaniu sekcyjnym na krzy-

wiźnie mniejszej i ścianie tylnej żołądka makroskopowo

stwierdzono podśluzówkowy guz o wymiarach 5,0 x 5,0

x 1,5 cm, naciekający ścianę na całej grubości. Ognisko-

wy naciek dochodził do trzustki. Badanie histopatolo-

giczne wykazało carcinoma mucocellulare . Przerzuty

nowotworowe stwierdzono w płucach i opłucnej ( lym-

phangitis carcinomatosis ), w węzłach chłonnych wnęk

płucnych, śródpiersia i okołoaortalnych, w jajnikach

i w trzustce. Bezpośrednią przyczyną zgonu był zator

tętnicy płucnej.

OMÓWIENIE

Rocznie rejestruje się w Polsce około 10 500 nowych

zachorowań na raka żołądka. Zapadalność na ten typ

nowotworu jest największa w grupie chorych powyżej

50 roku życia, mężczyźni chorują częściej niż kobiety.

W Polsce rak żołądka jest na 2 miejscu rejestrowanej

zapadalności na nowotwory złośliwe u mężczyzn i na

8 miejscu u kobiet [6]. Istnieją jednak kraje, np. Japonia,

gdzie rak żołądka jest najczęstszą przyczyną zgonów

wśród nowotworów złośliwych.

Zachorowania na raka żołądka u młodych osób po-

niżej 30 roku życia należą do rzadkości. Na rokowanie

w tym nowotworze mają wpływ: wiek chorego, zaawan-

sowanie choroby (głębokość naciekania ściany, zajęcie

okolicznych węzłów chłonnych, obecność przerzutów

odległych, charakter guza – tzw. typ według klasyﬁkacji

Borrmana), typ histologiczny [1,2,4]. Początkowe obja-

wy raka żołądka są niecharakterystyczne; do najczęst-

szych należą bóle w nadbrzuszu oraz utrata łaknienia.

Opisany przypadek ilustruje trudności diagnostyczne

zaawansowanego raka żołądka u młodej kobiety, bez ob-

jawów klinicznych sugerujących zmiany w przewodzie

pokarmowym. Obraz kliniczno-radiologiczny sugerował

śródmiąższową chorobę płuc; w różnicowaniu brano pod

uwagę gruźlicę oraz sarkoidozę. W wywiadzie brak było

danych dotyczących narażenia na substancje mogące

wywołać zmiany w układzie oddechowym.

Na podstawie badania histopatologicznego węzłów

chłonnych z okolicy nadobojczykowej prawej, które były

niepowiększone, ustalono wstępne rozpoznanie. Wycinki

pobrane przezoskrzelowo z miąższu płuc potwierdzały

wstępne sugestie dotyczące lokalizacji pierwotnego

ogniska w żołądku, jednak z uwagi na prawidłowy ob-

raz gastroskopii zdecydowano o dalszym poszukiwaniu

ogniska pierwotnego. Gwałtowny postęp choroby spo-

wodował zgon chorej i dopiero na podstawie badania

autopsyjnego udało się ustalić, że ogniskiem pierwotnym

zmian nowotworowych był jednak żołądek.

Gwałtowny przebieg raka żołądka, z obecnością

prosowatych przerzutów do płuc, przy braku objawów

ze strony przewodu pokarmowego, po raz pierwszy

opisał w 1939 r. Pincoffs. Następnie zaczęto go określać

zespołem Barda, od nazwiska pacjenta, u którego wy-

kryto owe zmiany. W Polsce opisano kilka przypadków

raka żołądka u młodych osób, o gwałtownym przebiegu,

z przerzutami do płuc pod postacią lymphangitis car-

cinomatosis .

Pakulski i wsp. opisali przypadek 15-letniej dziew-

czynki, diagnozowanej z powodu zmian rozsianych

w obrazie RTG płuc, u której w badaniu autopsyjnym

rozpoznano raka żołądka z rozsiewem do płuc [5].

Jassem i wsp. opisali historię choroby 19-letniego męż-

czyzny z rozsianymi zmianami w płucach, u którego

rozpoznanie raka żołądka ustalono dopiero w badaniu

726

I. Zielińska-Leś i wsp.

Nr 9–10

autopsyjnym [3]. Należy podkreślić, że u chorego wy-

konano również gastroskopię, która nie wykazała zmian

w żołądku. Z podobną sytuacją mamy do czynienia

u naszej chorej: brak zmian w obrazie gastroskopowym,

mimo zaawansowanego miejscowo procesu nowotwo-

rowego w badaniu sekcyjnym. Badanie gastroskopowe

dało w tym przypadku wynik fałszywie ujemny, co

było związane z podśluzówkowym naciekaniem ściany

żołądka przez nowotwór.

Opisany przez nas przypadek ilustruje duże trudności

diagnostyczne w ustaleniu ogniska pierwotnego raka.

Przyżyciowo histopatologicznie stwierdzono przerzuty

gruczolakoraka do płuc i węzłów chłonnych. Badania

dodatkowe, w tym gastroskopia, nie pozwoliły jednak

na prawidłowe określenie ogniska. Na uwagę zasługuje

fakt, że początkowo przebieg kliniczny nie sugerował

choroby nowotworowej (młody wiek chorej, brak ob-

jawów klinicznych, dość dobry stan ogólny). Należy

podkreślić znaczenie biopsji Danielsa, na podstawie

której rozpoznano chorobę nowotworową, a histopa-

tolog zasugerował raka żołądka jako ognisko zmian

przerzutowych.

Omówiony przypadek pokazuje, że chorzy z obra-

zem rozsianych zmian w płucach wymagają szybkiej

i intensywnej diagnostyki (w tym badań inwazyjnych

z pobraniem materiału do badania histopatologicznego)

w celu ustalenia prawidłowego rozpoznania, które daje

możliwość podjęcia próby leczenia.

Piśmiennictwo

[1] Davessar K, Pezzullo J, Kessimian N, Hale JH, Jaurequi HO . Gastric adenocarcinoma. Prognostic signiﬁcanceofseveralpathologicparametersandhis-

tologic classiﬁcations.HumPathol1990;21:325–332. [2] Hyung WJ, Noh SH, Shin DW, Yoo CH, Kim CB, Min JS, Lee KS . Clinicopathological characteristic

of mucinous gastric adenocarcinoma. Yonsei Med J 1999; 40(2): 99–106. [3] Jassem E, Szeleżyński K, Kobierska G i wsp. Rak żołądka z przerzutami do płuc

– trudności rozpoznawcze. Pneumonol Alergol Pol 1995; 64(5/6): 335–339. [4] Maruyama K . The most important prognostic factors for gastric cancer patients.

A study using univariate and multivariate analyses. Scand J Gastroenterol 1987: 22 (suppl. 133): 63–68. [5] Pakulski C, Pankowski J, Świniarski A, Król-Pakulska E .

Zespół Pincoffs-Barda u 15-letniej dziewczynki. Pneumonol Alergol Pol 1996; 64(11/12): 809–814. [6] Zatoński W . Nowotwory złośliwe w Polsce. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL. Warszawa 1999.

Adres autorów: Izabela Zielińska-Leś, Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy ŚAM, ul. Koziołka 1, 41-803 Zabrze

I. Zielińska-Leś, J. Kamiński, J. Kozielski

DIAGNOSTIC DIFFICULTIES IN DIFFUSE PULMONARY INFILTRATIONS

Summary

We described a case of 26 years old woman, with the history of cough and exercise dyspnoea. Chest X-ray and HRCT examination showed

diffuse interstitial inﬁltration.Histopathologicalexaminationofsupraclavicularlymphnodesandlungtissueobtainedbytransbronchialbiopsy

revealed metastatic adenocarcinoma. Despite several examinations, including gastroscopy- the primary site of cancer was not established.

Rapid progression of the disease led to death. Post-mortem examination revealed diffuse gastric carcinoma as the primary neoplasm.

Key words: gastric adenocarcinoma, lymphangitis carcinomatosis, diffuse interstitial lung disease.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: