rehabilitacja_po_rekonstrukcji_w.krzyzowego_przedniego.pdf
(
387 KB
)
Pobierz
19983185 UNPDF
Rehabilitacja po rekonstrukcji
wiæzadÆa krzyºowego przedniego
Rehabilitation after anterior
cruciate ligament reconstruction
Artur Pasierbiñski, Aneta Jarzåbek
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie
W pracy omówiona jest rehabilitacja pacjentów po
rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego, we-
dÆug programu stosowanego w
Carolina Medical
Center
.
Program rehabilitacji dobierany jest indywidualnie
dla kaºdego pacjenta i róºni siæ intensywno¥ciå,
tempem i metodykå usprawniania. Róºnice te så za-
leºne od: techniki operacyjnej, czasu od urazu,
wspóÆistniejåcych urazów, wieku, rodzaju aktyw-
no¥ci i kondycji fizycznej pacjenta oraz jego moty-
wacji i znajomo¥ci programu usprawniania.
W procesie rehabilitacji moºna wyróºniì kilka
etapów:
przygotowanie do operacji
wczesna faza pooperacyjna; ostra, trwajåca okoÆo
dwóch tygodni (do zdjæcia szwów)
faza powrotu funkcji stawu, trwajåca do okoÆo
dziewiåtego tygodnia po operacji
okres przygotowania i stopniowego powrotu do
aktywno¥ci rekreacyjnej i sportowej
peÆny powrót do uprawiania sportu po okoÆo
6 9 miesiåcach, w zaleºno¥ci od rodzaju dyscypli-
ny sportowej.
GÆównymi zaÆoºeniami rehabilitacji pooperacyjnej
så:
zmniejszenie bólu, wysiæku i stanu zapalnego
ìwiczenia zakresu ruchu bezpo¥rednio po opera-
cji, w zakresie 0° 60° do 90° w granicach tolerancji,
i osiågniæcie peÆnego zakresu ruchu do okoÆo 9. ty-
godnia
peÆne obciåºanie koñczyny w dniu operacji,
w granicach tolerancji bólowej
jak najszybsze odzyskanie kontroli miæ¥niowej
i czynnej stabilizacji kolana
ìwiczenie propriocepcji i koordynacji (juº we
wczesnej fazie pooperacyjnej)
zapobieganie konfliktowi w stawie rzepko-
wo-udowym
wczesne wÆåczanie do ìwiczeñ elementów wybra-
nych dyscyplin sportowych
powrót do pracy po 3 6 tygodniach, oraz aktyw-
no¥ci rekreacyjnej i sportowej po 4, 6, 9, miesiåcach
w zaleºno¥ci od rodzaju uprawianego sportu.
GÆówny nacisk poÆoºono na jak najszybsze uzyska-
nie peÆnego wyprostu oraz kontroli miæ¥niowej
i propriocepcji. òwiczenia wykonywane så w zamk-
niætych i otwartych Æañcuchach kinetycznych, z ko-
kontrakcjå miæ¥ni kulszowo-goleniowych w sposób
moºliwie najmniej obciåºajåcy przebudowujåcy siæ
przeszczep.
U osób czynnie uprawiajåcych sport, do ìwiczeñ
wcze¥nie wÆåczane så elementy danej dyscypliny
sportowej, co zapobiega zaburzeniom charakterys-
tycznych stereotypów ruchowych a takºe pomaga
przeÆamaì barieræ psychicznå i obawy przed powro-
tem do peÆnej aktywno¥ci.
Powrót do uprawiania sportu uwarunkowany jest
uzyskaniem: peÆnego zakresu ruchu, dobrej proprio-
cepcji i koordynacji, prawidÆowej równowagi
miæ¥niowej, wyniku testów funkcjonalnych w grani-
cach okoÆo 90% w porównaniu z nogå nieoperowa-
nå oraz brakiem wysiæku i bólu podczas aktywno¥ci
fizycznej. [Acta Clinica 2:86-100]
SÆowa kluczowe:
wiæzadÆo krzyºowe przednie, re-
konstrukcja, rehabilitacja.
Summary
Paper presents rehabilitation program for the pa-
tients after anterior cruciate ligament reconstruction
employed in Carolina Medical Center.
Rehabilitation course is divided on six periods.
preoperation phase
early postoperative phase (acute) (0 2 weeks)
function restoring phase (up to 9 week)
preparing and gradual returning to recreation and
sports activity (from 9 week)
return to full sports activity (after 6 9 months,
depending of kind of sport)
86
Wiosna 2002
Rehabilitacja wiæzadÆa krzyºowego
The rehabilitation protocol is flexible, intensity and
progression of rehabilitation vary and is related to:
the surgery (graft choice, fixation, operative proce-
dure), timing from injury (tissue adaptation, com-
pensatory mechanisms), coexisting injures (menis-
cus and cartilage lesion), age, patients activity level,
motivation and knowledge of the rehabilitation pro-
gram.
return to work after 3 6 weeks, recreation and
sport activity after 4, 6, 9, months
close cooperation between surgeon, therapist and
patient during rehabilitation
We focus on achieving as fast as possible, full exten-
sion of the knee, muscle control and proprioception.
Exercises are performed in closed and open kinetic
chains, with cocontraction of hamstring muscle, in
the way to avoid too much stress on healing graft.
In cases of athletes and recreational active patients,
there were included to rehabilitation program (from
early postoperative) elements of sports specific exer-
cises.
That helped to restore proper movements patterns
and to brake psychical barrier in returning to full
sports activity.
Return to sport is allowed when patients achieves
full range of motion, normal proprioception and ba-
lance, functional tests results about 90% and there is
no pain or swelling in connection with physical ac-
tivity. [Acta Clinica 2:86-100]
Principles of postoperative care and rehabilitation in
our clinic are:
decrease of pain, swelling, and inflammation
full weight bearing as tolerated witch or without
crutches
immediate ROM exercises in the range 0° 60° to
90° as tolerated, gradually increased to 120° and full
flexion after 6 9 weeks postoperatively (utilizing
CPM, passive, active assisted and active exercises)
quadriceps, hamstrings and whole lower limb and
pelvis muscle exercises with increasing resistance in
close and open kinetic chains
prevention from patello-femoral joint problems
proprioception and coordination exercises (from
early postoperative)
Key words:
anterior cruciate ligament, reconstruc-
tion, rehabilitation
Uszkodzenie wiæzadÆa krzyºowego
przedniego (WKP), jako jedno z naj-
ciæºszych uszkodzeñ aparatu wiæzadÆowego
stawu kolanowego, w wiækszo¥ci przypad-
ków wymaga leczenia operacyjnego i spe-
cjalistycznej rehabilitacji.
Leczenie zachowawcze wybranych pa-
cjentów (speÆniajåcych odpowiednie kryte-
ria) daje zadowalajåce rezultaty, ale zmu-
szeni så oni do obniºenia poziomu, a na-
wet rezygnacji ze swojej aktywno¥ci sporto-
wej, i do ciågÆej kontroli funkcjonowania
stawu kolanowego (15, 27).
Rehabilitacja po rekonstrukcji WKP
budzi wciåº wiele kontrowersji. Dotyczå
one najczæ¥ciej: stopnia ograniczenia za-
kresu ruchu oraz czasu rozpoczæcia obciå-
ºania koñczyny we wczesnej fazie poopera-
cyjnej, metodyki i intensywno¥ci ìwiczeñ
usprawniajåcych, jak równieº czasu powro-
tu pacjentów do normalnej codziennej ak-
tywno¥ci, a póªniej aktywno¥ci rekreacyjnej
i sportowej. Niemal wszystkie o¥rodki,
w których wykonywane så rekonstrukcje
wiæzadeÆ, stworzyÆy wÆasne procedury po-
stæpowania pooperacyjnego i usprawniania,
które czasem znacznie siæ róºniå, lecz
opierajå siæ na tych samych podstawowych
zasadach, majåcych na celu ochronæ prze-
szczepu i powrót peÆnej funkcji stawu kola-
nowego bez utraty jego stabilno¥ci (5, 10,
17, 18, 22, 23). Wyniki najlepiej przepro-
wadzonej operacji mogå byì zniweczone
przez póªniejsze niewÆa¥ciwe postæpowanie
pacjenta lub nieodpowiedniå rehabilitacjæ.
GÆównym celem rehabilitacji po rekon-
strukcji WKP jest przywrócenie peÆnej
funkcji stawu kolanowego i caÆej koñczyny
dolnej (tj. odzyskanie prawidÆowej rucho-
mo¥ci, propriocepcji, siÆy i koordynacji)
oraz moºliwie jak najszybszy powrót pa-
cjenta do aktywno¥ci dnia codziennego,
pracy oraz aktywno¥ci rekreacyjnej czy
sportowej,
bez utraty stabilno¥ci stawu
.
Zadaniem rehabilitacji jest równieº zapo-
bieganie powtórnym urazom i przeciåºe-
niom innych czæ¥ci ciaÆa, które kompensujå
niewydolno¥ì kolana w Æañcuchu kinema-
tycznym podczas róºnorodnej aktywno¥ci
(7).
Program rehabilitacji dobierany jest in-
dywidualnie dla kaºdego pacjenta, a
Tom 2, Numer 1
87
Acta Clinica
róºnice w tempie i sposobie usprawniania
zaleºå od wielu czynników, tj.:
techniki operacyjnej (wybór prze-
szczepu, rodzaj mocowania, zmienne ¥ród-
operacyjne)
czasu od urazu do operacji (adapta-
cja tkanek, mechanizmy kompensacyjne)
wspóÆistniejåcych urazów (uszkodze-
nia chrzåstki, Æåkotek itp.)
wieku, rodzaju i poziomu aktywno¥ci
oraz kondycji fizycznej pacjenta
motywacji, oczekiwañ pacjenta oraz
znajomo¥ci programu usprawniania.
Obecne techniki rekonstrukcji wiæzadeÆ
dajå stabilne i wytrzymaÆe mocowanie co
umoºliwia wczesnå mobilizacjæ ruchowå
stawu. Jednak np. przy niskiej gæsto¥ci
ko¥ci, podczas operacji moºe siæ okazaì, ºe
zamocowanie przeszczepu (szczególnie
w ko¥ci piszczelowej) nie jest wystarczajåco
mocne i rehabilitacja nie powinna byì pro-
wadzona zbyt intensywnie (opóªnienie ob-
ciåºania koñczyny, ograniczenie zakresu
ruchu ìwiczeñ, dÆuºsze uºywanie ortezy).
Jako przeszczep do rekonstrukcji WKP
najczæ¥ciej stosowanymi materiaÆami så
wiæzadÆo wÆa¥ciwe rzepki (PT), ¥ciægna
miæ¥ni póÆ¥ciægnistego i smukÆego (StG);
rzadziej ¥ciægno miæ¥nia czworogÆowego
(QT). W
Carolina Medical Center
stosowa-
ne så równieº allografty ze ¥ciægna piæ-
towego.
Wybór przeszczepu oraz sposób jego
mocowania ma wpÆyw na postæpowanie
pooperacyjne szczególnie w poczåtkowym
okresie, kiedy pacjent powraca do aktyw-
no¥ci dnia codziennego.
W trakcie rehabilitacji naleºy odpo-
wiednio dostosowaì technikæ i rodzaj wy-
konywanych ìwiczeñ, aby nie prowokowaì
dolegliwo¥ci bólowych z miejsca pobrania
przeszczepu. Pacjenci po rekonstrukcji
WKP z uºyciem StG rozpoczynajå ìwicze-
nia czynne zginaczy kolana oraz stretching
przywodzicieli, po okoÆo 4 tygodniach od
operacji. U pacjentów tych, szczególnie
w¥ród kobiet, wystæpuje wiæksza tendencja
do nadmiernej rotacji zewnætrznej pod-
udzia i ko¥lawienia kolana podczas chodu
po pÆaskim podÆoºu, po schodach, oraz
w trakcie ìwiczeñ (zarówno w zamkniæ-
tych jak i otwartych Æañcuchach kinetycz-
nych), niº u pacjentów po rekonstrukcji
z uºyciem PT. Powoduje to czæste dys-
funkcje i ból stawu piszczelowo-strzaÆko-
wego oraz naraºa na przeciåºenie boczny
przedziaÆ stawu rzepkowo-udowego
(SRU). Dlatego w ciågu caÆego procesu re-
habilitacji zwracamy szczególnå uwagæ na
korekcjæ zaburzeñ biomechaniki ruchu
koñczyny dolnej, spowodowanych pobra-
niem ¥ciægien dwóch miæ¥ni kontrolujåcych
ruch stawu (bardzo dobre efekty daje tu za-
stosowanie technik PNF). W przypadku
pacjentów po rekonstrukcji z uºyciem PT,
kÆadziemy duºy nacisk na mobilizacjæ bliz-
ny pooperacyjnej i rzepki, a takºe ostroºnie
dawkujemy ìwiczenia oporowe i rozciåga-
jåce miæsieñ czworogÆowy.
Znaczåcy wpÆyw na przebieg uspraw-
niania ma równieº czas od urazu do opera-
cji. W przypadku kiedy rekonstrukcja wiæ-
zadÆa dokonywana jest bezpo¥rednio, lub
w krótkim czasie po urazie, musimy zÆago-
Ryc. 1. U pacjentów po leczeniu operacyjnym prze-
wlekÆej niestabilno¥ci (szczególnie technikå StG),
bardzo dobre efekty daje ìwiczenie metodå PNF.
Zarówno przy pomocy terapeuty, jak i przy uºyciu
elastycznych ta¥m gumowych w róºnych pozycjach
88
Wiosna 2002
Rehabilitacja wiæzadÆa krzyºowego
Ryc. 2 a, b. Sposoby siedzenia mogåce powodowaì
rozciågniæcie przeszczepu
siÆy miæ¥niowej i propriocepcji. Czas po-
wrotu do peÆnej aktywno¥ci rekreacyjnej
i sportowej jest wtedy krótszy, a ryzyko wy-
ståpienia powikÆañ duºo mniejsze.
Rekonstrukcja wiæzadÆa czæsto dokony-
wana jest póÆ roku, rok, a nawet kilka lat
po urazie. W takich przypadkach, tj. u pa-
cjentów z zastarzaÆym uszkodzeniem, po-
zostaÆe bierne stabilizatory oraz miæ¥nie
w wiækszym stopniu przejmujå kontrolæ
stabilno¥ci stawu i nie så w stanie przez tak
dÆugi okres czasu zapewniì prawidÆowej
artrokinematyki (1, 14, 19).
Prowadzi to z reguÆy do ich przeciåºe-
nia, niewydolno¥ci, lub uszkodzeñ, jak
równieº uszkodzeñ chrzåstki stawowej czy
Æåkotek wymagajåcych leczenia operacyjne-
go, skojarzonego lub poprzedzajåcego re-
konstrukcjæ WKP (zabiegi rekonstrukcyjne
i regeneracyjne chrzåstki, szycie Æåkotek).
Pacjenci funkcjonujåcy przez dÆuºszy czas
z uszkodzonym wiæzadÆem majå problemy
w SRU, zaburzonå propriocepcjæ, zmniej-
szonå siÆæ miæ¥niowå, a takºe wyrobione
mechanizmy kompensujåce niepeÆnå wy-
dolno¥ì stawu kolanowego, mogåce powo-
dowaì przeciåºenia innych czæ¥ci ciaÆa
(nieprawidÆowy chód, unikanie obciåºania
koñczyny, wadliwe stereotypy ruchu pod-
czas róºnej aktywno¥ci) (15). Podczas reha-
bilitacji pooperacyjnej bardzo trudno
u nich odtworzyì prawidÆowe wzorce ru-
dziì skutki nie tylko urazu, ale równieº sa-
mej interwencji chirurgicznej. Istnieje wiæk-
sze ryzyko powstania zwÆóknieñ w stawie
i ograniczenia zakresu ruchu. Faza ostra po
operacji trwa w tym przypadku dÆuºej, reha-
bilitacja przebiega duºo Æagodniej, a czas
powrotu pacjenta do codziennej aktywno¥ci
i uprawiania sportu wydÆuºa siæ (17).
Operacja przeprowadzona miesiåc, do
dwóch po urazie, daje moºliwo¥ì przygoto-
wania pacjenta do operacji: zmniejszenia
wysiæku i bólu, odzyskania zakresu ruchu,
Ryc. 3. Masaº lodem tylnej i przy¥rodkowej strony
uda (okolica pobrania przeszczepu)
Tom 2, Numer 1
89
Acta Clinica
Ryc. 4. òwiczenia samowspomagane zgiæcia
SzczegóÆowy program rehabilitacji po
rekonstrukcji WKP, stosowany w CMC
przedstawia tabela 1.
W procesie rehabilitacji moºna wy-
róºniì kilka etapów:
przygotowanie do operacji,
wczesna faza pooperacyjna; ostra,
trwajåca okoÆo dwóch tygodni (do zdjæcia
szwów),
faza powrotu funkcji stawu, trwajåca
do okoÆo dziewiåtego tygodnia po operacji,
okres przygotowania i stopniowego
powrotu do aktywno¥ci rekreacyjnej i spor-
towej,
peÆny powrót do uprawiania sportu
po okoÆo 6 9 miesiåcach w zaleºno¥ci od
rodzaju dyscypliny sportowej.
W okresie przygotowania do operacji
staramy siæ zmniejszyì ból, stan zapalny,
odzyskaì peÆny zakres ruchu oraz proprio-
cepcjæ i siÆæ miæ¥niowå; przy pomocy takich
samych ¥rodków jak w okresie poopera-
cyjnym.
Pacjent otrzymuje peÆnå informacjæ do-
tyczåcå techniki zabiegu, toku i czasu trwa-
nia rehabilitacji. Poznaje równieº sposoby
zachowania siæ w celu ochrony przeszcze-
pu. Waºnym elementem rehabilitacji jest
wtedy mentalne przygotowanie pacjenta,
okre¥lenie celów jakie powinien osiågnåì
w poszczególnych etapach usprawniania,
a takºe u¥wiadomienie mu, ºe peÆny po-
wrót do zdrowia zaleºy nie tylko od zasto-
sowanej techniki operacyjnej, ale w równej
mierze od odpowiedniej rehabilitacji, wy-
magajåcej wspóÆpracy z lekarzem i terapeu-
tå. Pacjent ma czas na uregulowanie spraw
zawodowych i rodzinnych oraz uwzglæd-
nienie w swoich codziennych zajæciach
czasu na samodzielne ìwiczenia i systema-
tyczne zajæcia z terapeutå przez okres kilku
miesiæcy (poczåtkowo cztery, trzy, póªniej
dwa razy w tygodniu, w zaleºno¥ci od po-
stæpów leczenia).
W ciågu caÆego procesu rehabilitacji
kontrolujemy ból i wysiæk.
chowe i odbudowaì zaufanie do operowa-
nej koñczyny.
Czynnikami, które determinujå inten-
sywno¥ì oraz progresjæ rehabilitacji, så nie
tylko ramy czasowe programu rehabilitacji,
ale przede wszystkim aktualny stan klinicz-
ny kolana (wysiæk, zakres ruchu, kontrola
miæ¥niowa) oraz wiek i kondycja fizyczna
pacjenta. W zaleºno¥ci od rodzaju aktyw-
no¥ci sportowej, czy rekreacyjnej, oraz
oczekiwañ pacjenta, dobierane så ìwiczenia
usprawniajåce z elementami specyficznych
ìwiczeñ sportowych. Pomaga to przywróciì
charakterystyczne dla danej dyscypliny ste-
reotypy ruchowe oraz przeÆamaì barieræ
psychicznå i obawy przed powrotem do
peÆnej aktywno¥ci sportowej. Wszystkie
ìwiczenia stosowane podczas rehabilitacji
powinny byì bezbolesne i nie powodowaì
podraºnienia stawu.
90
Wiosna 2002
Plik z chomika:
Jacek-Paulina
Inne pliki z tego folderu:
testy_lakotkowe.pdf
(182 KB)
Testy, metoda SFTR.ppt
(46 KB)
testy_st_biodrowy.pdf
(340 KB)
Testy funkcjonalne.doc
(96 KB)
rehabilitacja_po_rekonstrukcji_w.krzyzowego_przedniego.pdf
(387 KB)
Inne foldery tego chomika:
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin