Anatomia i fizjologia tarczycy
Tarczyca - nieparzysty gruczoł wydzielania wewnętrznego umiejscowiony u człowieka w przednio-dolnej części szyi.
Zbudowany jest z dwóch płatów bocznych połączonych wąską cieśnią (węziną). Czasami występuje także trzeci płat – piramidowy.
Boczne płaty tarczycy sięgają:
ku górze – do połowy wysokości chrząstki tarczowatej krtani,
ku dołowi – piąta chrząstka tchawicy,
bocznie – pęczek naczyniowo-nerwowy szyi,
ku tyłowi – powięź przedkręgowa.
Węzina tarczycy łączy ze sobą oba płaty boczne. Zlokalizowana jest ona na przedniej ścianie górnego odcinka tchawicy. Niekiedy
(w przypadku wola) węzina może zachodzić na przednią ścianę krtani. Płaty boczne są przykryte przez mięśnie podgnykowe.
Niestały płat piramidowy ciągnie się w górę od cieśni i może sięgać wyżej niż płaty boczne. Częściej położony nieco po lewej stronie niż pośrodkowo. Jest on pozostałością dolnego odcinka przewodu tarczowo-językowego, z którego rozwija się ten gruczoł.
Tarczyca należy do dużych gruczołów człowieka, ważąc od 30 do 60 g. Z reguły większa jest u kobiet niż u mężczyzn.
Może się powiększać w trakcie ciąży. Jej wielkość zmienia się także w zależności od cyklu miesiączkowego.
Gruczoł ten produkuje hormony trijodotyroninę/trójjodotyroninę (T3), tyroksynę (T4) oraz kalcytoninę, wpływając na metabolizm i gospodarkę wapniowo-fosforową organizmu. Wydzielanie T3 i T4 jest regulowane przez hormon tyreotropowy (TSH). Prawidłowe wydzielanie hormonów tarczycy regulowane jest na zasadzie liniowego ujemnego sprzężenia zwrotnego, między tarczycą a przednim płatem przysadki.
Synteza hormonów tarczycy odbywa się w trzech etapach: koncentrowaniu w tarczycy jodu, tworzeniu prekursorów, a następnie łączeniu ich w czynne związki hormonalne.
Diagnostyka
Badania diagnostyczne ułatwiające rozpoznanie zaburzeń funkcji hormonalnej tarczycy można podzielić na podstawowe badania biochemiczne oraz badania specjalistyczne – szczegółowe a w tym oznaczenia poziomów hormonów oraz innych związków np. przeciwciał czy markerów nowotworowych.
Dla pełnej diagnostyki niezbędne jest często wykonanie badań obrazowych – radiologicznych, ultrasonograficznych i izotopowych
Z rutynowych podstawowych badań biochemicznych, które mogą dostarczyć informacji pośrednio przydatnych do oceny stanu tarczycy można wymienić następujące badania: OB, morfologia, rozmaz krwi obwodowej, oznaczenie poziomu cholesterolu, TSH.
Badanie OB informuje o ewentualnym stanie zapalnym (w stanach ostrego zapalenia tarczycy spotykane jest OB 3-cyfrowe) lub procesie nowotworowym.
W badaniu morfologicznym podwyższenie liczby leukocytów i przesunięcia w rozmazie krwi obwodowej są pomocne dla różnicowania zapalenia tarczycy (leukocytoza ze względną limfocytozą) od nowotworu tarczycy.
Wysokie wartości stężeń cholesterolu mogą być spowodowane występowaniem niedoczynności tarczycy
Z kolei bardzo niski poziom stężenia cholesterolu często spotykamy u chorych z nadczynnością tarczycy.
Wartości TSH
Ø 0,02 -5,0 j/ml eutyreoza
Ø >5,00 j/ml pierwotna niedoczynność tarczycy, gruczolak przysadki mózgowej,
guz przysadki wydzielający TSH, nadczynność podwzgórza w zakresie wydzielania TRH
Ø <0.02 j/ml nadczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, ciężkie choroby ogólnoustrojowe
trzeciorzędowa (podwzgórzowa) niedoczynność tarczycy
Wartości prawidłowe
Ø Tyroksyny ft4 50-150 nmol/l
Ø Trijodotyroniny ft3 1,23-2,76 nmol/l
Choroby tarczycy
Choroby tarczycy mogą wynikać zarówno z nieprawidłowej struktury, jak i funkcji gruczołu.
Można je sklasyfikować następująco:
Ø Przebiegające z eutyreozą (właściwa czynność tarczycy)
1. Wole obojętne:
a)rozlane (sporadyczne, endemiczne)
b) guzkowe
2. Guzy
a) łagodne
b) złośliwe
3. Stany zapalne
Ø Przebiegające z nadczynnością:
1.Wole nadczynne:
a) Choroba Gravesa-Basedova
b) guzkowe nadczynne
2. Guzy:
a) gruczolak
b) rak
3. Nadmiar egzogennych hormonów
Ø Przebiegające z niedoczynnością:
1. Niedoczynność występująca:
a) endemicznie
b) z powodu zmian wrodzonych
2. Brak tkanki gruczołowej:
a) operacyjne usunięcie
b) zniszczenie po napromieniowaniu
c) wada wrodzona
3. Choroby przysadki.
Wole obojętne
Wolem nazywamy powiększenie tarczycy. Wole nie wykazujące zaburzenia czynności oraz nie wywołane guzem złośliwym lub zapaleniem gruczołu określamy wolem obojętnym. Jest to najczęściej spotykana choroba tarczycy. Rozwija się ona w każdym wieku, ale zwykle powstaje w dzieciństwie, u młodych kobiet oraz niekiedy w trakcie ciąży. Zasadniczą przyczyną choroby jest niedobór jodu w pożywieniu i skłonność osobnicza do powiększania się tarczycy. Wole w początkowym okresie rozwija się bezobjawowo. Występujące w dalszym okresie skargi zależą od wielkości wola i jego umiejscowienia. Chorzy skarżą się najczęściej na zaburzenia połykania, trudności w oddychaniu, rozszerzenie żył szyjnych, a niekiedy chrypkę.Leczenie zachowawcze wola obojętnego polega na stosowaniu preparatu tyroksyny. Rzadziej, zazwyczaj u dzieci, u których nie stwierdza się guzów tarczycy, podaje się jod lub jod i tyroksynę. Leczenie trwa z reguły wiele miesięcy, a kończy się stopniowym odstawianiem leków. Terapię należy podjąć w każdym przypadku, gdy tarczyca jest powiększona. Co więcej - trzeba to zrobić jak najszybciej, wczesne zastosowanie leków bowiem może prowadzić do całkowitego ustąpienia wola. Wole ustabilizowane od wielu lat, nawet jeśli już nie wymaga leczenia, powinno być obserwowane w obawie przed pogorszeniem jego stanu.Leczenie operacyjne wola obojętnego polega na usunięciu nadmiaru tkanki tarczycy i ewentualnych guzów. Wskazaniem do operacji jest duże wole powodujące uciśnięcie tchawicy lub żył, a także obecność w nim guzów. Decyzję o skierowaniu na zabieg podejmuje lekarz, który ustala również, czy zabieg jest pilny, czy też może być wykonany w dogodnym dla chorego terminie. Przed operacją u chorych z wolem miąższowym podaje się płyn Lugola (jod). Chorym z pojedynczymi guzkami tarczycy i podejrzanymi o nowotwór nie podaje się jodu.
Zapalenie tarczycy
Pojęcie zapalenia tarczycy obejmuje wiele chorób, wywołujących w gruczole zmiany zapalne lub zbliżone do zapalnych. Zmiany te, jeśli nawet rozwijają się w nie powiększonej tarczycy, powodują często rozwinięcie się wola. Dlatego obok nazwy "zapalenie tarczycy" jest rozpowszechnione określenie "zapalenie wola". Najczęściej spotykane postacie zapalenia tarczycy to zapalenie podostre i przewlekłe.Zapalenie podostre tarczycy wywołują najprawdopodobniej wirusy. Choroba występuje zwykle u osób w wieku 30-50 lat. Kobiety chorują czterokrotnie częściej niż mężczyźni. Zapalenie podostre bywa poprzedzone bólem gardła. Choroba obejmuje na ogół cały gruczoł, czasami jednak jeden płat lub nawet część płata.Zmieniona zapalnie tarczyca jest dobrze odgraniczona od otaczających ją tkanek. Pod wpływem zapalenia tkanka tarczycowa rozrasta się równomiernie i twardnieje. Czasami tworzą się w tarczycy guzki. W początkowym okresie choroby występują zwykle: gorączka, bóle szyi promieniujące do uszu oraz objawy kliniczne nadczynności tarczycy, najczęściej o nieznacznym nasileniu. Ten okres jest zwykle krótki, po czym następuje powolna poprawa. Choroba trwa na ogół kilka tygodni i kończy się całkowitym powrotem do zdrowia lub znacznie rzadziej - pojawieniem się niedoczynności tarczycy. Znane są również przypadki nietypowe, o krótkotrwałym lekkim przebiegu, jak też o przebiegu przewlekłym, kiedy dolegliwości powtarzają się przez wiele miesięcy.Podostre zapalenie tarczycy ma skłonność do samoistnego ustąpienia. Dlatego leczenie można ograniczyć do podawania leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych oraz stosowania ciepłych, wilgotnych okładów na szyję. Niekiedy w razie bardzo nasilonych dolegliwości poprawę powoduje podanie leku hormonalnego - enkortonu. O stosowaniu tego leku decydować musi lekarz. Podawanie antybiotyków na ogół nie jest potrzebne, chyba że dochodzi do powikłania w postaci infekcji bakteryjnej.Przewlekłe zapalenie tarczycy rozwija się najczęściej na tle zaburzeń immunologicznych, niekiedy również na skutek infekcji bakteryjnej.Zaburzenia immunologiczne prowadzące do zapalenia tarczycy polegają na tzw. autoagresji, wskutek której może nastąpić powolne niszczenie przez własny organizm niektórych jego narządów. Tę postać przewlekłego zapalenia tarczycy określa się jako zapalenie limfocytowe, a najczęściej jako chorobę Hashimoto, od nazwiska lekarza, który ją opisał. W tym schorzeniu układ odpornościowy chorego reaguje na komórki tarczycy jak na obce białko. Może to prowadzić do powolnego uszkodzenia, a nawet zniszczenia tarczycy. Ogniskowa postać tej choroby rzadko powoduje ciężkie następstwa kliniczne. Leczenie jej polega na przewlekłym podawaniu preparatu tyroksyny.Postać rozsiana choroby prowadzi przeważnie do stopniowego zaniku gruczołu i jego niedoczynności. Leczenie rozsianego zapalenia, mające na celu zahamowanie postępu choroby, bywa na ogół mało skuteczne i w rezultacie jest konieczne leczenie niedoczynności tarczycy. Terapia zapalenia tarczycy wywołanego przez bakterie polega na stosowaniu antybiotyków, rzadziej jest potrzebny zabieg chirurgiczny.
Nowotwory złośliwe tarczycy
Wśród czynników, które najprawdopodobniej mają wpływ na powstanie raka wyróżnia się:- niedobór jodu w pożywieniu, szczególnie na obszarach objętych endemią wola (rak pęcherzykowy)- nadmiar jodu (rak brodawkowaty)- nadmierna stymulacja tarczycy przez TSH- działanie promieni jonizujących- czynniki genetyczne (rak rdzeniasty, raki zróżnicowane)
Nowotwory złośliwe tarczycy występują stosunkowo rzadko i w znacznej większości przypadków można je skutecznie leczyć. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania klinicznego, a przede wszystkim na podstawie badania mikroskopowego tkanki tarczycy. Materiał do tego badania uzyskuje się np. za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (w skrócie BAC). Najczęściej są spotykane nowotwory zróżnicowane, tj. brodawkowaty i pęcherzykowy. Guzy te, a zwłaszcza raka brodawkowatego, charakteryzuje dość powolny przebieg choroby. Leczenie raka zróżnicowanego polega przede wszystkim na doszczętnym wycięciu nowotworu wraz z rozległym lub nawet całkowitym wycięciem pozostałej tkanki tarczycy. Zdarza się, że rozpoznanie nowotworu ustala się dopiero po operacji, np. wola pozornie obojętnego. Często jest konieczne wówczas wykonanie drugiej, bardziej rozległej operacji.Inna metoda, stosowana zwykle jako uzupełnienie operacji, to leczenie radiojodem. Pacjenci z chorobą nowotworową pozostają pod stałą opieką lekarską i przyjmują przewlekle preparat tyroksyny lub niekiedy trójjodotyroniny. Samowolne przerwanie tego leczenia jest niedopuszczalne.Inne, bardziej złośliwe guzy tarczycy, np. rak anaplastyczny, zdarzają się wprawdzie rzadko, ale wykazują na ogół znaczną oporność na leczenie. Jednak ich wczesne wykrycie stwarza szansę skutecznego przeciwdziałania chorobie.Nowotwory złośliwe tarczycy występują stosunkowo rzadko i w znacznej większości przypadków można je skutecznie leczyć.
· Rak brodawkowaty stanowi 50% wszystkich raków tarczycy i powszechnie uważa się go za najmniej złośliwą postać. Cechuje się łagodnym przebiegiem klinicznym i powolnym wzrostem. Występuje u ludzi młodych dwukrotnie częściej u kobiet. Występuje z reguły wieloogniskowo (u 60%) zaś w 50% obecne są mikroskopijne zmiany nowotworowe w drugim płacie. Na uwagą zasługuje występowanie niewielkich od 2 do 10 mm ognisk raka brodawkowatego określanych jako tzw. rak utajony lub mikrorak przebiegający bezobjawowo a rozpoznany bywa przypadkowo podczas badania histopatologicznego usuniętego gruczołu z powodu wola. U około 50% chorych stwierdza się obecność przerzutów w węzłach chłonnych
· Rak pęcherzykowy stanowi 15-25% nowotworów złośliwych tarczycy. Występuje częściej w wieku średnim i starszym. Nowotwór ten rzadko pojawia się w formie pojedynczego otorbionego guza. W większości przypadków występuje w formie inwazyjnej naciekając torebkę, miąższ i naczynia krwionośne, i te cechy histopatologiczne różnicują raka pęcherzykowego od łagodnego gruczolaka. Rośnie powoli nawet kilkanaście lat szerząc się drogami naczyń krwionośnych i dając przerzuty odległe do kości i płuc. Obecność przerzutów do kości rokuje źle.
· Rak rdzeniasty stanowi około 3-6% wszystkich raków tarczycy. Pod względem złośliwości i przebiegu klinicznego zajmuje miejsce pośrednie wśród wysoko i nisko zróżnicowanych raków tarczycy. Występuje w każdym wieku, częściej u ludzi w 5 dekadzie życia, rośnie powoli , posiada skłonność do naciekania obu płatów tarczycy . Przerzuty daje często drogami naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych szyi i śródpiersia oraz drogą krwionośną do płuc, wątroby i kości.
· Rak anaplastyczny stanowi 15-25% wszystkich nowotworów tarczycy i powszechnie zaliczany jest do najbardziej złośliwych nowotworów. Występuje najczęściej w VI dekadzie życia i później. Charakteryzuje się olbrzymią dynamiką wzrostu rozrastając się w obu płatach tarczycy, naciekając narządy sąsiednie i dając bardzo wcześnie przerzuty drogami limfatycznymi do węzłów chłonnych szyi i przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych do płuc, kości i mózgu. Objawy początkowe mogą sugerować podostre zapalenie tarczycy typu Querraina. Rokowanie tej postaci nowotworu jest zdecydowanie złe z uwagi na znaczne, w chwili rozpoznania, zaawansowanie i brak możliwości radykalnego leczenia. 5-letnie przeżycie wynosi około 3%.
Nadczynność tarczycy
Pojęciem nadczynności tarczycy określa się ogólnoustrojowe skutki nadmiernego wydzielania hormonów przez tarczycę. Zasadnicze przyczyny nadczynności tarczycy to choroba Graves-Basedowa (G-B) oraz wole guzowate nadczynne (WGN).Choroba G-B rozwija się najczęściej u osób dotkniętych defektem układu immunologicznego, który zdarza się przeważnie u kobiet. Bezpośredniej przyczyny ujawnienia się choroby G-B nie poznano. Pewną rolę odgrywa tu być może infekcja wirusowa oraz uraz fizyczny lub psychiczny. W chorobie G-B nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy (HT) i rozrost gruczołu są spowodowane przez pobudzające działanie chorobotwórczych białek (nieprawidłowych immunoglobulin). Immunoglobuliny te są produkowane przewlekle w układzie immunologicznym osoby chorej.W przypadku WGN (wola guzowatego nadczynnego) nadczynność tarczycy jest następstwem wydzielania dużych ilości HT przez niektóre guzy tarczycy. Guzy te stopniowo rosną, wydzielając coraz więcej hormonów. Zdarza się, że bezpośrednią przyczyną pobudzenia ich do nadprodukcji hormonów jest nadmierne spożycie jodu.
W przebiegu nadczynności tarczycy wzrasta znacznie w ustroju przemiana materii, zużycie tlenu i produkcja energii cieplnej. Wpływa to szkodliwie na liczne narządy. Ponadto duże ilości krążących z krwią HT działają toksycznie m.in. na serce i układ nerwowy.
Chorzy na nadczynność tarczycy mają liczne dolegliwości, a przede wszystkim odczuwają stałe osłabienie, uczucie gorąca, nerwowość, szybkie lub nierówne kołatanie serca, duszność wysiłkowa, drżenie rąk, trudności w koncentracji, skłonność do płaczu. Mimo dobrego apetytu chudną. Ponadto w chorobie G-B dochodzi do powiększania się tarczycy i wytrzeszczu oczu. W nielicznych przypadkach wytrzeszcz przybiera tak znaczne rozmiary, że upośledza wzrok.Leczenie nadczynności tarczycy polega przede wszystkim na hamowaniu wydzielania HT za pomocą leków, np. Metizolu. Prowadzi to do ustąpienia choroby G-B w około 50% przypadków. W pozostałych przypadkach nadczynności tarczycy stosuje się leczenie radykalne, polegające na napromienianiu tarczycy radiojodem lub na wycięciu znacznej części tarczycy. Celem leczenia przedoperacyjnego jest uzyskanie eutyreozy, zmniejszenie rozmiarów wola i jego unaczynienia.Po uzyskaniu eutyreozy odstawia się zwykle Metizol i podaje się mocny roztwór Lugola, aż tarczyca pod wpływem jodu ulegnie stwardnieniu i zmniejszeniu. Leczenie radykalne jest prawie zawsze skuteczne; może jednak powodować powikłania. Należą do nich: niedoczynność tarczycy oraz, w następstwie operacji, osłabienie głosu lub rozwinięcie się zaburzeń gospodarki wapniowej w ustroju. Powikłania te wymagają dalszego leczenia. Kobiety z nadczynnością tarczycy powinny unikać ciąży, ponieważ zarówno sama choroba, jak i jej leczenie mogą wpływać ujemnie na rozwój płodu.
Niedoczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy jest ogólnoustrojową chorobą wynikającą z niedostatecznego wydzielania hormonów przez tarczycę. Przyczyną jest przeważnie stan zapalny tarczycy oraz jej uszkodzenie przez leczenie radiojodem lub przez operację. Niedoczynność tarczycy spowodowaną uszkodzeniem tego gruczołu określamy jako niedoczynność pierwotną. Czasami przyczyną niedoboru wydzielania hormonów przez tarczycę jest choroba przysadki, która wydziela za mało TSH, tj. hormonu pobudzającego czynność tarczycy. W tych przypadkach schorzenie nazywamy niedoczynnością tarczycy wtórną.Nasilenie objawów niedoczynności tarczycy określa się w zależności od stopnia niedoboru hormonów. Chorobę o ciężkim przebiegu nazywamy obrzękiem śluzowatym.Szkodliwe skutki braku HT zależą również od okresu życia, w którym brak ten wystąpił. HT są bowiem niezbędne dla prawidłowego rozwoju organizmu. U płodu niedobór zdarza się na szczęście bardzo rzadko. Powoduje to ciężkie upośledzenie rozwoju dziecka, określane jako matołectwo. Niedoczynność tarczycy u dzieci starszych nie powoduje już tak poważnych następstw. Chorobę tę nazywamy niedoczynnością tarczycy młodzieńczą lub obrzękiem śluzowatym młodzieńczym. Objawy są wówczas podobne do objawów obserwowanych u osób dorosłych, ponadto występuje jednak opóźnienie wzrostu i rozwoju intelektualnego dziecka.W przypadku obrzęku śluzowatego dochodzi do znacznego zwolnienia przemiany materii. Zmniejsza się zużycie tlenu i produkcja energii cieplnej w ustroju. Temperatura ciała ulega obniżeniu. Chorzy odczuwają stale chłód, osłabienie, bóle mięśni oraz spowolnienie fizyczne i psychiczne. Stają się senni i zwalnia się u nich czynność serca. Pojawiają się obrzęki, zwłaszcza na twarzy. Skóra staje się sucha i szorstka, przerzedza się owłosienie. Występują dokuczliwe zaparcia. Krwawienia miesięczne stają się zbyt obfite.W umiarkowanie nasilonej niedoczynności tarczycy objawy choroby nie są tak typowe. Podstawą rozpoznania staje się wówczas oznaczenie stężenia hormonów w surowicy krwi.Niedoczynność tarczycy leczy się przewlekłym podawaniem preparatu tyroksyny. Na początku stosuje się małe dawki leku. Następnie ustala się dawki w proporcji do ciężaru ciała, uwzględniając jednak indywidualną reakcję na preparat. Dzieci, młodzież i kobiety w ciąży z niedoczynnością tarczycy wymagają podawania stosunkowo większych dawek tyroksyny od pozostałych chorych. Wyniki leczenia są zwykle dobre. Jednak osoby w wieku podeszłym lub dotknięte chorobą serca mogą źle znosić leczenie. W tych przypadkach dawkę tyroksyny trzeba ograniczyć, co powoduje, że uzyskuje się tylko częściową poprawę stanu zdrowia.
Opieka okołooperacyjna
Prawidłowa opieka pielęgnacyjna ma na celu zapewnienie choremu bezpieczeństwa i komfortu całego okresu okołooperacyjnego i zapobieganie panicznym reakcjom ze strony chorego.
Składa się na nią:
Ø wyjaśnienie pacjentowi, że w okresie pooperacyjnym może mieć trudności w połykaniu, mówieniu, że może pojawić się przejściowa chrypka, że może mieć trudności w poruszaniu głową
Ø przygotowaniu zestawu do intubacji i tracheostomii (w razie wypadku, gdyby chory w wyniku obrzęku i duszności zaczął się dusić)
Ø pomocy pielęgniarki w ułożeniu głowy chorego po operacji, bez nadmiernego odwiedzenia ku tyłowi (zapobieganie uczuciu „odrywania” głowy i zmniejszenia uczucia bólu w obrębie rany operacyjnej)
Ø obserwowaniu okolicy szyi, czy jej obwód nie ulega powiększeniu w wyniku utrzymującego się krwawienia i czy skóra w następstwie tworzącego się krwiaka nie staje się bardziej napięta (tarczyca jest narządem bardzo dobrze ukrwionym)
Ø edukowaniu pacjenta, by unikał w bezpośrednim okresie pozaszpitalnym nadmiernego odżywiania i przyjmowania leków działających wolotwórczo.
Powikłania po leczeniu operacyjnym
· Krwotok lub krawienie
· Obrzęk krtani
· Hipokalcemia (niedobór wapnia)- objawiająca się w postaci teżyczki
· Nawrót wola
· Niedoczynność tarczycy
· Niedoczynność przytarczyc
· Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego
· Uszkodzenie nerwów krtaniowych górnych
· Zapadnięcie chrząstek tchawicy
· Duszności (z powodu: unieruchomienia strun głosowych, zwężenia szpary nagłośni)
· ...
potajemna