Mechanizmy, morfologia, rozpoznawanie i leczenie uszkodzeń łąkotek
Łąkotka jest unaczyniona w części przytorebkowej, a pozostała część jest nieunaczyniona, dlatego można ją podzielić na dwie strefy:
1. czerwoną- unaczyniona
2. białą- nieunaczyniona
Można rozpoznać uszkodzenie łąkotek na podstawie dwóch testów:
1. objaw Lachmana- kolano zgięte 25-30°, wtedy łąkotki nie stabilizują stawu kolanowego
2. objaw szufladkowy- kolano zgięte pod kątem 90°, jednak nawet przy uszkodzonych łąkotkach może stabilizować staw kolanowy
Epidemiologia:
- częstość 60/100000/rok
- stanowią 25-80% wszystkich obrażeń urazowych kolana
- 3x częściej u mężczyzn
- 5x częściej MM niż ML
- uszkodzenia towarzyszące:
* brak- 25%
* chrząstka stawowa- 47%
* ACL- 15%
* chrząstka + ACL- 13%
Czynność łąkotek:
- uzupełniają przestrzeń stawową kompensując brak dopasowania końców stawowych kości udowej i piszczelowej
- zabezpieczają przed zakleszczeniem zarówno torebkę stawową, jak i błonę maziową między powierzchniami stawowymi
- wspomagają rozprowadzenie płynu stawowego zwilżającego powierzchnie i odżywiającego chrząstkę szklistą
- poprawiają stabilność kolana, zwłaszcza rotacyjną
- odgrywają istotną rolę przy gładkim przenoszeniu transmisji w czasie złożonych ruchów zgięcia, ślizganiu powierzchni stawowych i rotacji
- mają istotny współudział w zapewnieniu zborności i stabilności stawu kolanowego, co szczególne znaczenie u chorych z uszkodzonym ACL
Mechanizm uszkodzenia:
- w 80-90% uraz sportowy:
* najczęściej w wyniku prostowania zrotowanego stawu kolanowego
* nadmierna rotacja kolana znajdującego się w pozycji częściowego zgięcia
- ale czasem uszkodzenie może być wynikiem błahego urazu zwłaszcza, gdy:
* wady w budowie łąkotki (np. łąkotka tarczowata- struktura, wada wrodzona, pokrywa całą powierzchnię kłykcia bocznego piszczeli w części centralnej przy ruchach rotacyjnych przemieszcza się wraz z nadkłykciami kości udowej)
* triada O’Donoghue:
1. uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego
2. uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego
3. uszkodzenie łąkotki
- zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego- szacuje się, że u osób po 65 roku życia zmiany zwyrodnieniowe łąkotek występują co najmniej u 60% populacji
- zmiany w strukturze łąkotek mogą przebiegać skrycie w konsekwencji uszkodzenia naczyń doprowadzając do degradacji macierzy łąkotki lub nawet do makroskopowego rozerwania
- zdarza się, że w nieprawidłowych anatomicznie lub zmienionych zwyrodnieniowo łąkotkach uszkodzeniu nie towarzyszy konkretny uraz w wywiadzie
Morfologia uszkodzenia:
- rodzaj uszkodzenia określa się na podstawie przebiegu płaszczyzny pęknięcia w stosunku do plateau piszczeli:
* prostopadły (uszkodzenie pionowe, wertykalne)
* równoległy (uszkodzenie poziome, horyzontalne)
- uszkodzenie może być:
* całkowitej grubości
* niecałkowitej grubości
- wg Degi uszkodzenia pionowe są typowe dla etiologii urazowej, a poziome dla przeciążeniowo-zwyrodnieniowej
- uszkodzenia podłużne zdarzają się częściej w obrębie MM (przyśrodkowa), a radialne w obrębie ML
- wg Campbell’a istnieje niewielka grupa chorych, u których dolegliwości bólowe uszkodzonej łąkotki manifestują się w okolicy zdrowego przedziału kolana- uszkodzona ML- ból w przedziale przyśrodkowym
Podział uszkodzeń łąkotek wg Campbella:
- uszkodzenie podłużne
- poprzeczne, skośne
- podłużne oraz poprzeczne
- współistniejące z torbielą łąkotki
- współistniejące z łąkotką tarczowatą
Typy uszkodzeń:
1) pionowe
2) radialne
3) złożone
4) „dziób papugi”
5) „rączka od wiadra”
6) „flap”
Najczęstsze typy uszkodzeń:
- pionowe- środkowej części MM
- rogu tylnego MM lub ML
- uszkodzenia poprzeczne, radialne i skośne, częściej występują w ML- najczęściej dotyczą okolicy pomiędzy 1/3 przednią, a 1/3 środkową
Lokalizacja uszkodzenia:
a) wg Coopera
- strefy promieniowe (A,B,C)
- strefy obwodowe (0,1,2,3)
b) wg Millera:
- red-red- w strefie 0 i 1 (0-3 mm)
- red-white- między strefą 1 i 2 (3-5 mm)
- white-white- w strefie 2 i 3 (>5 mm)
Rozpoznanie:
- wywiad
- badanie fizykalne:
* bolesność uciskowa szpary stawowej- najbardziej czuły objaw uszkodzenia łakotki
* wysięk w stawie, upośledzenie czynności stawu
* zablokowanie ruchów kolana
* testy łąkotkowe
* ustępowanie kolana zwłaszcza przy ruchach rotacyjnych
* zanik mięśnia czworogłowego
- badania dodatkowe:
* USG
* MRI
- artroskopia
Rozpoznanie- testy i objawy łąkotkowe
- czułość prawidłowo wykonanego pojedynczego testu/objawu wynosi około 45-60% (DeLee), dlatego zaleca się wykonanie 3 różnych testów
- często stosowane:
* test McMurraya
* test Apleya
* test Merke’a
* objaw Payra
* objaw Steinmanna
* objaw Childressa
Test McMurraya, test Bragarda
- staw kolanowy zgięty, jedną ręką stabilizujemy kolano, drugą rotujemy stopę na zewnątrz lub do wewnątrz
- prostujemy kolano do zgięcia około 90° (test McMurraya) lub do pełnego wyprostu (test Bragarda)
- test dodatni:
* ból przy prostowania w rotacji zew- podejrzenie uszkodzenia MM
* ból przy prostowaniu w rotacji wew- podejrzenie uszkodzenia ML
* przeskakiwanie przy silnym zgięciu – uszkodzenie rogu tylnego łąkotki
* przeskakiwanie przy zgięciu do 90°- uszkodzenie środkowej części łąkotki
Test dystrakcyjno- kompresyjny Apleya
- pacjent leży na brzuchu , staw kolanowy zgięty do 90°
- badający stabilizuje kolanem udo pacjenta
- w pierwszym etapie badający wykonuje wyciąg, a następnie rotuje do podudzie do zew i wew
- ból świadczy o uszkodzeniu torebkowo-więzadłowym
Test Merke’a
- badany obciąża chorą kończynę, staw kolanowy lekko zgięty
- badający stabilizuje chorą kończynę własną stopą
- pacjent rotuje udo do wew i zew
* ból przy rotacji wew uda- podejrzenie uszkodzenia MM
* ból przy rotacji zew uda- podejrzenie uszkodzenia ML
* test jest także dodatni przy uszkodzeniu MCL, LCL
Objaw Payra
- wykonanie przerywanego ucisku od strony przyśrodkowej na staw kolanowy przy kończynie zrotowanej na zew
- objaw dodatni: ból w przyśrodkowej części szpary stawowej
Objaw Steinmanna
- badający stabilizuje zgięty staw kolanowy i wykonuje szybkie rotacje podudzia na zew i do wew
- objaw dodatni:
* ból przy rotacji wew- podejrzenie uszkodzenia ML
* ból przy rotacji zew- podejrzenie uszkodzenia MM
Objaw Childressa
- pacjent wykonuje przysiad, pośladki dotykają pięt
- w tej pozycji przemieszcza się do przodu (chód kaczki)
- objaw dodatni- w uszkodzeniu rogu tylnego ból lub trzask w submaksymalnym zgięciu kolana
Testy łąkotkowe- ocena
- ułatwiają rozpoznanie jednak wg licznych doniesień żaden z testów łąkotkowych nie jest wystarczający do rozpoznania uszkodzeń łąkotek
- wg Husteda najbardziej przydatne w badaniu klinicznym są nadal testy Appley’a i McMurrey’a
- test McMurrey’a posiada czułość 58% i swoistość 93%
- pojedynczy dodatni test nie powinien stanowić podstawy do rozpoznania uszkodzenia łąkotki
- prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania uzyskuje się poprzez sumowanie pozytywnych przynajmniej dwóch testów łąkotkowych
- wg Gilles’a na podstawie tylko objawów klinicznych z większym prawdopodobieństwem można rozpoznać uszkodzenie łąkotki bocznej niż przyśrodkowej
Rozpoznanie
- rozpoznanie uszkodzenia łąkotki nadal jest zagadnieniem trudnym i może przysparzać kłopotu nawet doświadczonemu kliniście
- Nobel i Hamblen- zmiany chrzęstne mogą wywoływać podobne dolegliwości
- wg Husteda rozpoznanie uszkodzeń łąkotki na podstawie badania klinicznego kolana powinno być oparte na wystąpieniu jednego z następujących objawów:
* tkliwość palpacyjna w zajętym przedziale stawu
* obrzęk stawu
* ograniczenie zakresu ruchu zgięcia
* ból lub uczucie przeskakiwania w rzucie łąkotki podczas rotacji
- objawy zwłaszcza w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, mogą być trudne do różnicowania u starszych pacjentów, u których często współistnieją obie patologie
- badanie kliniczne daje pewne wstępne rozpoznanie u 75% chorych
Rozpoznanie różnicowe:
- fałd błony maziowej
- ciało wolne
- niestabilność stawu rzepkowo- udowego
- złamanie kostno- chrzęstne
- złamanie wyniosłości międzykłykciowej
- artroza
Badania dodatkowe
1) RTG
- u każdego chorego z podejrzeniem uszkodzenia łąkotki należy wykonać RTG stawu kolanowego (projekcja AP i boczna)
- cel- wykluczenie innych patologii
- objaw Raubera- niewielki odosobniony osteofit piszczeli po stronie uszkodzenia łąkotki- duże znaczenie praktyczne
2) USG,MRI
- czułość w dużym stopniu zależna od jakości aparatury diagnostycznej oraz od doświadczenia badającego lekarza
* USG- uszkodzenia poprzeczne MM
* MRI- uszkodzenie typu rączki od wiadra MM
- wywiad i prawidłowo wykonane badanie przedmiotowe ma taką samą czułość jak MRI kolana
- wartość diagnostyczna badania USG w uszkodzeniach łąkotek jest dyskusyjna
- badanie USG jest przydatne kiedy:
* staranne wykonane
* badanie dynamiczne
* standaryzacja badania (ten sam badający)
- Bruce uważa, że w odniesieniu do uszkodzeń wewnątrzstawowych kolana badanie USG przy czułości rzędu 13% jest zdecydowanie mniej przydatne w diagnostyce niż badanie fizykalne (czułość 61%)
NAJWIĘKSZĄ DOKŁADNOŚĆ W ROZPOZNAWANIU USZKODZENIA ŁĄKOTEK MA BADANIE ARTROSKOPOWE- jednak jest to badanie inwazyjne
Usuwa się tylko uszkodzoną część łąkotki
ewelajna1004